临床实践指南急性胰腺炎的管理

临床实践指南：急性胰腺炎的管理

医院重症医学科二病区崔东升

重症行者翻译组

全世界范围内，急性胰腺炎发病率逐渐增加。虽然护理、影像及介入技术都有所提高，但急性胰腺炎发病率和死亡率仍然很高。尽管有相关临床实践管理指南，但最近研究发现，该疾病临床管理的某些方面，不符合循证推荐意见。因此，提出急性胰腺炎诊断和管理建议，增强理解力和执行力，非常重要。本指南目的是为轻型和重型急性胰腺炎的治疗，以及急性胰腺炎并发症和胆结石所致胰腺炎的治疗提供循证建议。

根据严重程度可将急性胰腺炎分为不同等级，轻症患者仅需要支持治疗就可自愈，重症患者往往合并危及生命的并发症。急性胰腺炎最常见病因是胆结石和酗酒。在世界范围内，急性胰腺炎的发病率都有所增加。虽然护理、影像学及介入技术都有所提高，但是急性胰腺炎的发病率和死亡率居高不下。

一篇关于急性胰腺炎临床治疗指南的系统性综述发现，仅到年间就发表了14篇指南。尽管这些指南在急性胰腺炎的诊断和治疗方面有明显的相同点，但在轻度和重度急性胰腺炎的介入治疗时机和类型等方面存在一些分歧。随着新的影像技术和无创治疗方法的应用，急性胰腺炎的临床治疗也随之发生了改变。尽管有相关临床实践管理指南，但最近研究发现，该疾病临床管理的某些方面，不符合循证推荐意见。因此，提出急性胰腺炎诊断和管理建议，增强理解力和执行力，非常重要。强医院的临床实践进行审查，以确保能够执行这些建议。

本指南目的是为轻型和重型急性胰腺炎的治疗，以及急性胰腺炎并发症和胆结石所致胰腺炎的治疗提供循证建议。

方法：

本指南是在多伦多大学普外科最佳实践组织（BestPracticeinGeneralSurgerygroup）支持下制定的。普外科最佳实践方法（BestPracticeinGeneralSurgery）是一项质量倡议，其目的是为所有在多医院就诊的普外科病人提供标准的、循证的救治方案。由普通外科医生、重症监护重症医生和胃肠病学家组成的工作组主导了这些建议的制定。工作组为指南制定了研究问题、分析框架和临床相关结果。这些建议适用于新的疑似急性胰腺炎的患者。主要的结果包括感染性/非感染性并发症、死亡率、住院时间、急性胰腺炎相关的二次住院。关键术语的定义参考年亚特兰大急性胰腺炎分类法（表1）。

首先，我们进行了一个大范围的检索，以确定哪些临床实践指南是与急性胰腺炎治疗相关的。然后我们以“胰腺炎”和“临床实践指南”为医学主题词在在Medline搜索年到年期间发布的指南。我们共检索出了14篇指南，它们是在年至年间被发表的。其中，年的一篇关于急性胰腺炎临床实践指南的系统综述包含了大部分的最新指南。

另外，我们还以“胰腺炎”、“急性坏死性胰腺炎”、“酒精性胰腺炎”以及“实践指南”等医学主题词在Medline上进行的电子检索，从而对本综述进行更新。检索结果仅限于年1月到年1月期间发表的英文文献。我们回顾了相关指南的参考文献，同时也研究了Up-to-Date上关于急性胰腺炎诊断和治疗的相关文献（截止到年1月）。

工作组在证据和协商一致的基础上制定了这个指南建议。然后，这个指南建议被分发给多伦多大学的所有普通外科医生、胃肠病学家和重症监护室医生，并收集他们的反馈意见。

指南建议

表1指南建议和评分的总结

1.急性胰腺炎的诊断

1.1.所有疑似诊断急性胰腺炎的患者都应该进行血脂肪酶检查。血脂肪酶升高至正常上限的3倍以上是诊断胰腺炎的必要条件。

1.2.所有患者均应在治疗开始前进行超声检查，以评估胆道情况，特别是确定患者是否有胆结石和/或胆总管（CBD）结石。

1.3.只有当患者肝酶升高或者胆总管（CBD）在超声上显示不清或显示正常的情况下才进行磁共振胆管成像（MRCP）检查。

1.4.计算机断层扫描（CT）检查一般在以下几种情况下进行：1）患者腹痛明显，并且需要与包括急性胰腺炎在内的许多疾病进行鉴别；2）怀疑患者有急性胰腺炎的局部并发症时（比如腹膜炎、休克症状、超声发现可疑情况等）。CT评估局部并发症最好的时间是症状发生后48到72小时而不是入院的时候。当患者得到了充分的液体复苏并且容量恢复正常时，应做增强CT评估有无胰腺坏死，除非存在禁忌症（如肾功能不全等）。

2.严重程度的评估

2.1.治疗开始前或者入院后72小时内的血C反应蛋白（CRP）水平达到nmol/L(mg/dl）或者更高的时候，提示重症急性胰腺炎，并预示临床结局差。因此，患者在入院时和入院后72小时内的每天都应该检测CRP。

2.2.在入院时和入院后72小时内的每天都应进行急性生理评估和慢性健康评价（APACHE）II评分。治疗开始前或者在入院后72小时内的APACHEII评分大于等于8分，则预示可能是急性重症胰腺，并提示预后不良。

2.3.如果经过静脉液体复苏，患者仍表现出器官持续衰竭的迹象超过48小时，则应诊断急性重症胰腺炎。

3.支持治疗

3.1.轻度急性胰腺炎的治疗主要是支持治疗，包括使用乳酸林格液等等渗液体进行静脉液体复苏、适当镇痛以及活动。

3.2.出现以下情况之一时应考虑将病人转移到监护病房：1）APACHEII评分＞8分或者CRP＞nmol/L(mg/dl)或者即便经过了充分的液体复苏，器官衰竭持续时间超过48小时。2）根据以下定义，已经存在器官功能不全，或者器官功能不全正在加重：

呼吸系统（PaO2/FiO2≤或者呼吸频率＞20次/分）

心血管系统（虽经过积极补液，血压仍偏低[不用血管活性药的情况下收缩压sBP＜90mmHg或者sBP下降超过40mmHg]，需要缩血管药物[没有液体反应性]，或者pH＜7.3）

肾脏（7天内血肌酐升高1.5倍，或者48小时内血肌酐升高26.5μmol，尿量＜0.5ml/kg/min至少6小时以上）和/或3）有需要进行积极、持续的液体复苏的证据：严重的血液浓缩（血红蛋白[Hb]＞，红细胞压积[HCT]＞0.）。符合以上一条或者多条标准并且体重指数（BMI）＞30（亚洲人BMI＞25）的患者，应当受到严密监护，考虑到肥胖患者的病情恶化，转到监控病房的门槛更低。

4.营养

4.1.轻度急性胰腺炎患者住院期间应进行正常饮食。如果患者刚开始的时候因为腹痛、恶心、呕吐或者肠梗阻等原因无法耐受经口进食的话，他们可以在自身可以耐受的情况下自行改善饮食，从禁食水（withholdingoralfoodandfluids，NPO）过渡到经口进食正常饮食。

4.2.急性重症胰腺患者在入院后48小时内应尽早开展肠内营养。鼻空肠管并不比鼻胃管更有优势，因此不能因为要留置鼻空肠管而耽误肠内营养的开展。肠内营养治疗优于肠外营养治疗。

5.预防性应用抗生素

5.1.轻度或重度急性胰腺炎患者不推荐预防性使用抗生素

6.急性胰腺炎局部并发症的诊断和治疗

6.1.出现以下情况时需要复查CT：1.有新的（或未好转的）感染依据（如白细胞升高、发热等），且感染源不能确定；2.新出现的不能耐受经口/肠道喂养的情况；3.血流动力学改变；4.有出血的证据。

6.2.患有广泛急性坏死性胰腺炎的病人、经过初始合理治疗，如果临床症状没有好转，及发生其他并发症，应当咨询具有重症急性胰腺炎处理能力的内镜治疗、介入放射、手术或重症监护专家的意见，或在这样的医疗机构进行治疗，

6.3.对于急性胰周积液患者，如果在影像学或临床上均不考虑脓毒症的话，应予以观察，并应避免在影像引导下细针穿刺（fineneedleaspiration,FNA），以免造成医源性感染。

6.4.如果影像学或者临床上怀疑急性坏死性积聚（acutenecroticcollections,ANCs）或者包裹性胰腺坏死（walled-offpancreaticnecrosis,WOPN）的患者存在感染性坏死，应该进行影像引导下的细针穿刺（FNA）并留取培养，从而鉴别是感染性坏死还是无菌性坏死。

6.5.细针穿刺结果阴性和/或临床表现稳定的无菌性坏死应该进行非手术的治疗，没有使用抗生素的指征。对于怀疑有脓毒症但还没有证据证明的不稳定的患者，在进行适当的检查（细菌培养、真菌培养、CT检查）后，可使用广谱抗生素进行经验性抗感染治疗。

6.6.只能给那些被FNA证实的感染坏死的患者或者CT可见气体聚集的患者使用抗生素。抗生素的使用应当根据FNA的培养结果和药敏结果进行针对性用药。然而，在最终培养结果回报之前，可以考虑针对胰腺坏死感染最常见病原菌(如大肠杆菌、拟杆菌种、肠杆菌种、克雷伯菌种和粪链球菌以及其他革兰氏阳性微生物，如表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌)进行经验性抗感染治疗。

6.7.细针穿刺检查证实存在感染的急性胰周积液积聚（ANCs）以及包裹性胰腺坏死（WOPN）的患者应当加强抗生素使用、进行影像引导下的积液引流，必要时手术治疗。应尽早请外科会诊，然而，如果可能的话，外科干预应该尽量推迟到疾病发展的后期。建议以微创影像引导或内镜引流作为一线治疗，可能需要多部位引流。对于微创治疗方式失败的患者，应考虑手术治疗，但应延迟足够长的时间以确定坏死胰腺组织已经局限。

6.8.无症状的胰腺假性囊肿患者应进行非手术治疗。如果假性囊肿有症状、发生感染或在影像学上体积较前增大，则应进行干预，并且应该在手术量大的医疗中心进行。

7.急性胆石性胰腺炎患者的治疗

7.1.合并胆管梗阻或胆管炎的急性胆石性胰腺炎患者应该尽早（24-48小时内）进行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）。对于病情不稳定的合并胆管梗阻或胆管炎的急性重症胆石性胰腺炎患者，如果ERCP不够安全可行，可考虑进行经皮经肝胆囊穿刺引流术。

7.2.轻度急性胰腺炎患者应在入院时行胆囊切除术，而重度急性胰腺炎患者则应延迟到临床缓解后再进行胆囊切除术。

7.3.如果由于合并症而禁止行胆囊切除术，那么急性胆石性胰腺炎患者在出院前应考虑ERCP和括约肌切开术。

证据总结

急性胰腺炎的诊断

与血淀粉酶相比，血脂肪酶对急性胰腺炎的敏感性更高、升高时间更早、持续时间更长。一项研究已经证实，在发生症状后的0-1天，血脂肪酶的敏感性达到了%，而淀粉酶的敏感性只有95%。第2-3天的时候，如果敏感性是85%的话，那么血脂肪酶的特异性是82%，而血淀粉酶的特异性是68%。因此，血脂肪酶对住院时间较晚的患者特别适用。对于继发于酒精过量的急性胰腺炎患者来说，血脂肪酶比血淀粉酶更敏感。此外，同时测定血清脂肪酶和淀粉酶只能轻微地改善急性腹痛患者中急性胰腺炎的诊断效果。

70%-80%的急性胰腺炎是由胆系结石和酒精过量引起的。因为治疗方法的不同，所以区分这些病因是很重要的。右上腹超声检查是疑似急性胆源性胰腺炎患者的主要影像学检查方式，因为它成本低，可用性好，且没有辐射。尽管由于急性胰腺炎常常合并有肠梗阻导致结肠扩张，从而使敏感度轻度下降，但是超声检查对胆结石诊断的敏感性和特异性均在95%以上。超声检查还可发现胆囊壁增厚水肿、胆囊淤积、胆囊周围液及超声墨菲征，与急性胆囊炎相一致。当这些征象存在时，超声对急性胆囊炎诊断的阳性预测价值大于90%，很少需要进一步检查。

磁共振胰胆管造影在鉴别CBD结石和勾画胰、胆道解剖结构方面是有用的。一项包含67项研究的发现，MRCP对胆道梗阻诊断总的敏感性和特异性分别是95%和97%。对胆系结石的敏感性是92%，稍微低一些。在胆囊结石或者急性胆囊炎的诊断方面，MRCP的应用受到了一定限制，因为它的费用高，且相对而言，超声更加方便、实用。

对于重症患者来说，CT有助于区分间质性急性胰腺炎和坏死性急性胰腺炎，并排除局部并发症。然而，急性胰腺炎的区别一般会在症状发生3-4天后才会出现，因此入院时的CT检查作用有限，除非有许多诊断需要鉴别。

入院48小时的CRP水平高于nmol/L(mg/dl）有助于区分重症和轻症患者。48小时的时候，CRP水平高于nmol/L(mg/dl）对重症急性胰腺炎诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别是80%、76%、67%和86%。发病后72小时CRP值高于nmol/L(mg/dL）与坏死具有一定相关性，其敏感性和特异性均在80%以上。血清CRP水平一般在发病后36-72小时达到峰值，因此该检测无助于评估入院时病情的严重程度。C-反应蛋白水平随着急性胰腺炎严重程度的加重而升高，且检测起来也很便宜、方便。

许多研究表明，如果入院时和入院后72小时的APACHEII评分高，那么死亡率就会高（APACHEII评分＜8分，死亡率＜4%，APACHEII评分≥8分，死亡率11%-18%）。使用APACHEII评分的优点是在最初的24小时内以及之后的每天都可以获得这些信息。一般来说，如果APACHEII评分在最初48小时内升高，强烈提示可能发展成重症急性胰腺炎，而如果APACHEII评分在最初48小时内下降，则强烈提示轻症急性胰腺炎。将APACHEII评分用于轻重患者的分层存在一定的局限性。比如，研究表明，它对间质性和坏死性急性胰腺炎的区分存在一定的局限性，而两者的预后不同。最近一项研究表明，24小时内的APACHEII评分对重症急性胰腺炎的阳性预测值为43%，阴性预测值为86%。一项包含了49名病人的研究发现，尽管存在一定的局限性，但是在对患者死亡率的预测方面，APACHEII评分等疾病严重程度通用量表要优于特定疾病评分系统。例如，一篇包含项研究的meta分析发现，Ranson评分并不能很好地预测疾病的严重程度。

Banks和他的同事们在他们修订的亚特兰大分类法中提出了修正的多器官功能障碍评分标准，而以器官衰竭为基础的急性胰腺炎严重程度的预测标准的一部分是由此得来的。如果经过充分的液体复苏后仍存在器官功能障碍，且持续时间超过48小时的，也应该诊断急性重症胰腺炎。Johnson和Abu-Hilal等人对名患者进行了研究，这些患者患者均因急性胰腺炎而患有早期(第一周内)器官衰竭，该研究对一过性器官衰竭(在48小时内恢复)和持续性器官衰竭(持续48小时)相关的死亡率和发病率进行了分析。结果发现，一过性器官衰竭组（n=71）的死亡率是1%，其中29%的病人患有局部的并发症。而持续器官衰竭组（n=）的死亡率是35%，并且其中77%的病人患有局部并发症。一项包含名急性胰腺炎的患者的研究证实，患有全身炎症反应综合征（SIRS）的患者中，SIRS持续时间超过48小时的患者，其患有多脏器功能衰竭（根据Marshall评分诊断）的概率以及死亡的概率都要明显高于SIRS持续时间少于48小时的患者（4[25.4%]v.3[8%]，p＜0.01）。

Chen和他的同事们最近发表了一篇包含了12项临床研究的meta分析，他们研究了肥胖对急性胰腺炎严重程度的影响。结果证实，与非肥胖患者相比，肥胖患者患有重症胰腺炎的风险（相对危险系数[RR]2.20，95%置信区间[CI]1.82-2.66）、发生局部并发症的风险（RR2.68，CI2.09-3.43）、发生全身并发症的风险（RR2.14，CI1.42-3.21）以及住院期间死亡率（RR2.59，CI1.66-4.03）均明显升高。因此，对于BMI超过30（或者亚洲患者BMI＞25）的怀疑有重症急性胰腺炎的患者应予以特殊