24h体液丢失量或可成为早期识别重症急性

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24h体液丢失量或可成为早期识别重症急性胰腺炎的有效指标

编译：金正

背景

急性胰腺炎（AP）是临床常见消化疾病之一，约20%的患者会进展为重症急性胰腺炎（SAP），死亡率高。因此，早期识别重症患者并根据严重程度采取针对性治疗就显得尤为重要。截止目前，临床上已有不少用来判断AP患者预后的评分系统，但大都比较繁琐，且需要至少48h才能准确评分。

为此，来自日本东京大学的武田刚教授团队进行了一项多中心回顾性研究，并提出计算24h体液丢失量（FS24）可有效预测AP的严重程度，当FS24≥1.6L时，进展为SAP的风险增加。该成果发表于近期的《JGastroenterol》杂志。

方法

该回顾性研究由1医院和3医院共同合作完成，连续纳入年1月至年4月诊断为AP的例患者。根据确诊SAP的时间，将患者分为3组：A组，入院当天即诊断为SAP；B组，入院当天为轻度AP，在第二和第三天进展为SAP；C组，住院期间均为轻度AP。体液丢失量(FS)是Ranson评分系统中的重要一项，定义为入量-（尿量+胃肠减压引流量+非显性失水量）。非显性失水量记为10ml/kg/d，若患者体温超过37.8℃，则另加ml。分别记录患者入院24h和48h的体液丢失量（FS24和FS48）。持续器官衰竭（POF）定义为2个或2个以上器官系统（呼吸、心血管和肾脏）发生衰竭超过48h。该研究的数据分析共分4个方面：

1、评估FS24与AP预后的关系，即根据FS24的中位值大小将患者分为2组，然后进行比较。

2、评估影响FS24的相关因素。

3、使用ROC曲线评估FS24预测入住ICU和POF的效能，并与FS48和入院24h内液体入量（FV24）进行对比。

4、通过对比B组和C组，探讨AP进展为SAP的相关危险因素。

结果

表1总结了患者一般特征、AP治疗过程和临床结局。纳入的例患者中，AP最常见病因为ERCP术后胰腺炎（41%），总住院死亡率为0.8%。A组人，B组27人，C组人（图1）。入院第4天以后进展为重症的患者数为0。3组患者中B组的预后最差，详见表2。

体液丢失量与预后图2展示了FS24与FS28在患者中的分布情况。两者中位数分别为ml和ml。高FS24与不良预后显著相关：高FS24组死亡率较高(1.5%vs.0%,p=0.)，入ICU比例高(8.0%vs.1.0%,p=0.)，POF比例高(11.5%vs.3.0%,p=0.)，感染性胰腺坏死（IPN）比例高(3.0%vs.0%,p=0.)，且住院时间更长(11daysvs.8days,p＜0.)。

影响FS24的相关因素

表3总结了可能与FS24值相关的因素。酒精性病因、HCT≥41.7%和CT严重度评分（CTSI）≥4为FS24增加的独立危险因素。

FS24与FV24在预测入住ICU和POF效能方面的对比图3展示两种指标的ROC曲线与曲线下面积，可见FS24的准确性更高。

进展为SAP的危险因素表4总结了logistic回归结果。FS24≥1.6L、男性性别、存在全身炎症反应综合征（SIRS）和CTSI评分≥3均是疾病进展的独立危险因素。该团队尝试据此建立一个新的评分系统来预测SAP，但最后发现FS24与新的评分系统在预测效能上并无显著差异。

讨论

该研究发现FS24在预测AP患者入住ICU和POF上并不逊色于FS48，且优于FV24。值得一提的是，FS24比FS48在记录时间上更早，因此更具价值。FS较早以前就被认为是判断AP患者预后的一项简便指标。Sauven等发现，FS≥2L/d且持续48h可有效预测AP患者死亡率。De-Madaria等证实高FS与胰腺坏死、急性液体积聚和POF相关。但是这些研究计算的FS均在入院48h以后，因此相对滞后。

FS一般是指潴留于第三间隙的液体，包括腹膜后、网膜腔、胸腔、腹腔等。随着FS增加，循环血量下降，可能引起低血容量休克和器官衰竭，从而导致AP进展。以往认为，液体入量（FV）也是预测SAP的指标之一。De-Madaria曾发现，入院24h内入量（FV24）超过4.1L与AP患者POF、急性液体积聚、呼衰及肾衰有关。本研究提出FS24优于FV24，可能是因为FS包括了对尿量的分析，而尿量又是反映治疗效果的指标之一。

关于AP的严重度分级，至今已有多种评分方法。其中日本严重度评分（JSS）被认为诊断效果最佳，但其条目过于复杂。而通过FS却能够简便判断AP病人是否需要重症监护治疗。

研究不足之处

1、回顾性设计，样本量小；

2、因队列死亡率太低，只能使用入住ICU、POF等替代指标；

3、队列中ERCP术后胰腺炎患者比例过高。

结论

FS24能简便且有效地预测AP患者入住ICU和POF的概率，当FS24≥1.6L时提示进展为重症的风险增加。仍需大样本前瞻性研究验证该结论。