药学监护实例急性重症胰腺炎伴肾功能亢

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急性重症胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是指伴有持续（48小时）的器官功能衰竭的急性胰腺炎，是以全身过度炎症反应主要表现的一种病死率较高的急腹症。肾功能亢进（augmentedrenalclearance，ARC），其定义为肾脏对药物的清除能力增强，当肌酐清除率（CrCl）＞mL·（min·1.73m2）-1时可考虑患者存在ARC[1]。ARC在危重症患者中较常见，国外研究发现：年龄＜50岁、创伤、序贯器官衰竭（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分≤4分是ARC的高危因素[2]。ARC效应可能导致抗生素浓度降低，从而导致临床疗效不佳。本文报道一例内镜下逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography，ERCP）后引发SAP伴ARC患者的诊断和治疗，并对药物治疗方案的调整进行阐述。临床资料患者，女，63岁，体重54kg，BMI21.09kg/m2，因“右上腹间断疼痛20年，加重两周”入院。查体：T36.5℃，P77次/min，R18次/min，BP/85mmHg，SpO%；辅助检查：血常规WBC5.42×/L，N55.8％；血淀粉酶U/L；CRP7.0mg/L；Scr60μmol/L；CT示：胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管下段结石伴肝内胆管轻度扩张。

于.9.10行ERCP+腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopiccholecystectomy，LC），术后呕吐咖啡色及暗红色液体共mL左右。

9.12患者诉腹痛腹胀，上腹部压痛，停止排气排便数日。腹部CT显示胰周渗出，腹盆腔积液。9.13晚20：00气短，大汗，头晕，喘气症状加重，呼吸心跳加快。为进一步监测患者病情变化，转入外科ICU（SICU）治疗。入SICU诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎，ERCP术后急性胰腺炎、胆道出血。治疗经过考虑胰腺炎炎症反应重，呼吸功能不全，氧合状态差，立即予高流量吸氧、扩容、CRRT超滤去除血液炎症因子、生长抑素抑酶、奥美拉唑护胃、多烯磷脂酰胆碱保肝、乌司他丁改善微循环、低分子肝素钙抗凝、注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）0.5gq8hivgtt抗感染等治疗。■9.14下午18：50，患者发生寒战，T38.6℃，P次/min，R25次/min，BP/70mmHg；辅助检查：血常规WBC12.72×/L，N86.8％；尿淀粉酶U/L；Scr43μmol/L；CRP.57mg/L；胸片示两肺多发渗出伴两侧胸腔积液。抗感染方案加用万古霉素注射液（稳可信）1gq12hivgtt，并继续High-Flow高浓度吸氧，FiO%，50L/min及CRRT持续超滤。

■9.16患者仍然发热，T39.1℃；血常规WBC12.72×/L，N89.8％，CRP.26mg/L；胸片示两肺多发渗出，较前左肺渗出好转；尿淀粉酶，血淀粉酶已恢复正常值。万古霉素谷浓度5.98μg/mL、峰浓度25.50μg/mL，谷浓度未达到目标浓度。停26h超滤，贫血输2U红细胞，继续泰能+稳可信抗感染方案。

■9.17High-Flow吸氧，T38.2℃，辅助检查：血常规WBC21.88×/L，N91％；已拔出深静脉导管、血透管，并将导管尖端、残余血做培养与鉴定。患者感染控制不佳，临床药师建议收集24小时尿量，检测尿肌酐，获取尿肌酐清除率，医生予以采纳。

■9.18T38.5℃，痰培养鉴定（9.17送检）：嗜麦芽窄食单胞菌++++，头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、米诺环素敏感；停用泰能、稳可信，调整抗生素方案为左氧氟沙星注射液0.75gqd+头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h。临床药师下午得到昨日检验科回报的尿肌酐及尿量结果，计算出Crcl为.23mL·（min·1.73m2）-1＞mL·（min·1.73m2）-1，诊断患者为ARC。临床药师随后电话建议，将头孢哌酮舒巴坦3.0q8h改为3.0gq6h，临床医生予以采纳。

■9.19T37.5℃，细菌培养与鉴定：深V尖端：敏感鲍曼不动杆菌＜5；胆汁：嗜麦芽窄食单胞菌，头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、米诺环素敏感；患者发热稍控制，血象仍高，抗感染方案符合药敏结果，继续此方案，High-Flow高浓度吸氧。

■经过21天抗感染治疗，联合积极胸腔引流，腹腔脓液引流，体温、热峰和感染指标较前下降，患者生命体征稳定，内环境稳定，腹平软，无明显压痛反跳痛，双鼻吸氧，5L/min，引流通畅，转出ICU，回普通病房继续治疗。

ARC的发现

ICU患者中观察到ARC的比例非常高，据B.O.Claus[3-5]等的报道，ICU患者ARC发病率30%-65%。在某些患者（如脓毒症、创伤、外伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血或中枢神经系统感染）中，发病率上升到50-85%[6-8]，ARC发生与疾病严重程度相关。

该患者为SAP伴多器官功能障碍，全身炎症反应重，且感染控制不佳。药师对患者用药进行梳理分析，发现万古霉素浓度未达标，且胰腺炎本身易导致ARC的发生，所以临床药师考虑患者是否发生了ARC。

结合一项多变量分析研究，评估ARC独立危险因素包括：机械通气，舒张压高，心脏指数升高，使用血管加压素，使用利尿剂，体液失衡。该患者满足多个危险因素，因此，临床药师初步判断患者有ARC发生可能，参考AthenaL.V等[9]文献，建议临床医生连续收集8小时尿液，以计算Crcl，评估药物剂量调整的必要性。

与临床医生沟通后达成一致：因护理等原因实际操作收集8h尿液有困难，代之以收集24h尿量，测尿肌酐。根据24h尿检验结果（24h尿量mL，尿肌酐μmol/L，Scr36μmol/L），及公式Crcl=Ucr*Uvol/Scr*Tmin计算，得到Crcl为.23mL·（min·1.73m2）-1＞mL·（min·1.73m2）-1，诊断该患者为ARC。

抗感染药物的选择患者贫血、低蛋白、持续发热，降钙素原、CRP升高，多次腹部CT平扫示双侧腹腔积液、胰周渗出，胸片示双肺渗出，结合阳性体征及影像学检查明确有SAP继发感染指征。患者深静脉导管深V尖端培养出鲍曼不动杆菌，痰液、胆汁中出检出嗜麦芽窄食单胞菌，考虑为混合性感染，感染部位可能涉及肺部、胆道及血流等。根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，鲍曼不动杆菌血流感染推荐选择的治疗药物有：头孢哌酮／舒巴坦或舒巴坦、碳青霉烯类、替加环素、多粘菌素、米诺环素、氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类（不推荐单用，推荐联合应用），一般二联或者三联方案。替加环素在结构上与四环素类抗生素相似，有发生胰腺炎的风险，且替加环素在血液中浓度较低，不推荐用于血流感染；多粘菌素具有较强肾毒性，一般不作为首选；嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类抗生素天然耐药。而舒巴坦或舒巴坦复方制剂是治疗鲍曼不动杆菌的首选推荐，虽然患者存在ARC，仍然考虑以头孢哌酮/舒巴坦为基础的抗感染方案。另外，对于存在鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等革兰氏阴性杆菌的混合性感染，共识中推荐喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素（头孢哌酮/舒巴坦）的治疗方案，且嗜麦芽窄食单胞菌的药敏试验结果显示对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感。因此，停用泰能、稳可信，调整为头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星，临床医生予采纳。ARC患者抗感染药物剂量调整在危重病人中，ARC发生机制与肾小球滤过率（GFR）或肾小管分泌加速相关，当使用常规剂量方案时，导致抗生素暴露量低于最佳水平。虽然难以确定准确的病因，SIRS的发生与ARC密切相关[10]。SIRS释放的炎性介质可以显著增加心输出量，减少血管阻力，从而增加肾血流，加快肾脏清除[11]。有研究表明ARC对β-内酰胺类抗生素的药动学/药效动力学（PK/PD）的影响最为显著，UdyAA等[12]一项集合52例ICU患者的回顾性研究发现，69%的危重症患者血清β-内酰胺类抗生素浓度低于MIC，42%的患者血清β-内酰胺类抗生素浓度低于的4倍MIC。据文献可知，β-内酰胺类药物在给药时间间隔的40%-70%的时间内浓度达到4-5倍的MIC及以上时，才具有最大的杀菌活性，显然患者β-内酰胺类抗生素不能达到有效抗菌浓度。低于最佳的PK/PD暴露量和有效浓度可能会促进耐药的发生和/或影响患者预后，所以需要提高患者体内β-内酰胺类抗生素暴露剂量。由于许多β-内酰胺类抗生素的半衰期较短，单是剂量的增加可能无法达到最优的TMIC，增加给药频率可能会提高最低抗生素浓度或达到%TMIC，因此临床药师建议将头孢哌酮舒巴坦3.0q8h改为3.0gq6h，医师予以采纳。

在临床药物治疗中，不仅需要根据患者病情选择正确有效的治疗药物，还应该