典型病例反复血液灌流联合CRRT救治

医院订阅哦！1.临床资料主诉：腹痛1天。现病史：患者，女性，53岁，1天前进食后出现腹痛，为中上腹持续性钝痛，后逐渐蔓延至全腹，疼痛逐渐加重，伴恶心及腹胀，发热，无呕吐，无呕血、黑便、心慌、气促，不伴尿频、尿急及尿痛。患者病后精神较差，不能进食，小便黄，大便未解，体力明显下降。于.06.25入院。体格检查：体温38.8℃，脉搏次/分，呼吸28次/分，血压/mmHg，皮肤巩膜不黄，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音，腹隆，腹肌稍紧张，全腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音消失，移动性浊音（-），双下肢不肿。辅助检查：血淀粉酶U/L↑，尿淀粉酶U/L↑。胆固醇13.27mmol/L↑，甘油三酯21.52mmol/L↑。钾3.24mmol/L↓，钠.5mmol/L↓，氯90.3mmol/L↓，离子钙0.98mmol/L↓，总钙1.95mmol/L↓降钙素原0.97ng/ml。肝肾功能正常入院时APACHEII评分13分，急诊中上腹CT示：胰腺肿大，胰周渗出（详见图示）。诊断：1.重症急性胰腺炎2.全身炎症反应综合征3.高脂血症治疗过程：入院后予以胃肠减压、抑酸（泮托拉唑）、抑制胰液分泌（生长抑素）、抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、补液、纠正电解质紊乱等常规治疗。6月26日患者腹痛、腹胀加重。查体：腹膨隆，全腹压痛，有反跳痛，以中上腹为甚，肠鸣音消失；腹内压20cmH2O（腹腔内高压II级）；急性胃肠损伤III级；入院后17小时尿量ml（每小时尿量35ml），血肌酐升高＞26.5umol/L，为急性肾损伤1期，于6月26日开始行持续CRRT治疗，间断予以HA灌流器灌流4次（每天一次，每次2.5h）予以监测中心静脉压、血乳酸及混合静脉血氧饱和度管理容量。6月27日复查腹部CT提示胰腺周围渗出增多，腹腔积液。予以双侧腹腔中心静脉导管置入行腹腔引流，并间断予以生理盐水冲洗腹腔。6月28日患者氧合下降，吸氧情况下（氧流量4升/分）氧分压60mmHg，氧合指数，改良Marshall评分3分。补充诊断：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中度。予以面罩吸氧，并予以输白蛋白，CRRT超滤，液体呈负平衡。7月1日液体共负平衡ml，氧合明显改善。患者仍有腹胀、腹痛，肠鸣音非常弱，急性胃肠损伤分级为II级，开始肠外营养。7月4日放置鼻空肠营养管，开始肠内营养由少量逐步过渡到足量，每天予以莫沙必利增强肠动力，并予以大黄粉灌肠以促进肠功能恢复。治疗结果：灌流4次后，患者淀粉酶由治疗前的U/L下降至17U/L，下降率为93.91%；总胆固醇由13.27mmol/L下降至5.17mmol/L，下降率为61.04%；甘油三酯由21.52mmol/L下降至2.88mmol/L，下降率为86.62%；低密度脂蛋白胆固醇由6.8mmol/L下降至4.11mmol/L，下降率为39.56%；患者经进一步治疗后，胃肠功能恢复并于7月10日复查CT病灶略有吸收，转出ICU。血液灌流联合CVVH前后生化指标变化图2.讨论：研究证明甘油三酯在高脂血症重症急性胰腺炎（HAP）中起到主要作用[1]，两者互为因果。作为病因，胰腺及胰周高浓度的甘油三酯水解，生成大量游离脂肪酸，使胰腺发生自溶，释放有毒物质进入循环，诱发酸中毒；甘油三酯可损伤血管内皮，增加血液粘滞度，激活血小板后释放血栓素，加重胰腺微循环障碍而发生急性胰腺炎[2]。而作为结果，伴发于急性胰腺炎的严重代谢紊乱之后，急性胰腺炎引起全身应激反应，血清儿茶酚胺、胰高血糖素及生长激素水平升高，促使脂肪组织的甘油三酯分解，而此时胰岛素分泌相对减少，抑制了脂蛋白酯酶的活化和释放，使脂肪的合成减少，导致内源性高甘油三酯血症[3]。在规范化治疗急性胰腺炎的基础上，血甘油三酯值降至5.65mmol/L以下时，可明显减缓HAP病情的发展[4]，同时还需积极干预强烈的全身性炎症反应综合征（SIRS），以及所导致的多器官功能衰竭（MOF）。因此迅速降低甘油三酯和阻断SIRS是治疗HAP的关键所在。早期血液净化可阻断急性胰腺炎与重度高脂血症形成的恶性循环，阻止病程演进。HA树脂血液灌流器是专为危重症病人而设计,采用经独特工艺处理的中性大孔吸附树脂作为吸附剂,其吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和分子间亲和力。通过HA树脂强大的吸附作用，清除患者血液中的内毒素及炎性介质,改变炎症反应过程,从而有效控制SIRS、Sepsis、CARS、MODS的进展。主要针对分子量在至数万道尔顿物质,能吸附TNF-α、IL-1β等大中分子炎症介质及肿瘤坏死因子、白细胞介素类、抗原抗体复合物和内毒素等。同时，HA树脂由苯乙烯二乙烯苯高聚形成，具有亲知疏水特性，能够有效地吸附胆固醇和甘油三酯等，迅速有效降低患者血脂水平。本例患者在收治早期就间歇灌流4次，患者血脂水平得到有效控制，同时淀粉酶水平也快速下降，说明很好地控制了急性胰腺炎的转归。参考文献：[1]郭丽芬,沈晓伶,王建国.高脂血症重症急性胰腺炎的研究进展[J].国际消化病杂志,,27(3):-[2]黄金龙,张明,何兴祥,等.高脂血症性急性胰腺炎的临床分析[J].湖北民族学院学报医学版,9,26(1):23-25.[3]邵伟,赵二鹏,傅强,等.血液净化对重症急性胰腺炎伴重度高脂血症的作用[J].中国中西医结合外科杂志,9,15(5):-.[4]StrateT,MannO,KleinhansH,etal.Systemicin-travenousinfusionofbovinehemoglobinsignificantlyreducesmierocierulatorydysfunctioninexperimentallyinducedpnaereatitisintherat[J].AnnSurg,3,(5):-.珠海健帆生物科技股份有限公司（股票简称：健帆生物股票代码：）第一家以血液净化产品为主营业务的上市公司







































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