来源：中华外科杂志,,53(09)
创伤性急性胰腺炎(traumaticacutepancreatitis，TAP)是指胰腺损伤后发生的胰腺急性非感染性炎症。TAP临床上大致分为两类：第一类，为全身多发伤或腹部多器官损伤的一部分，尽管胰腺外伤仅占腹内器官损伤的10%，但占TAP发病率的绝大部分，且病情较为严重，病死率高，常需要多学科综合救治；第二类，医源性损伤如胆道探查及胃癌根治等手术所致，目前尚无确切的统计数据，病情轻重不一，但多数病情较轻。
上文为车轮碾压伤患者，病情复杂且危重，诊治比较困难。该类型患者因全身多发伤常忽略及掩盖了胰腺损伤。
关于创伤性胰腺炎的诊断：
目前国内外并无确定的标准，以下情况可考虑为TAP：(1)胰腺外伤病史；(2)外伤后出现腹痛、腹胀，部分表现为腰背部疼痛及消化道症状；(3)血、尿淀粉酶可增高，但与病情严重程度无明显相关性；(4)CT、MRI等影像学检查发现胰腺肿胀与血肿、胰管断裂、胰周积液等表现。上述情况也是胰腺外伤本身的表现，因而是单纯胰腺外伤还是合并TAP并不能完全确诊，这也是造成TAP容易延误诊断的主要原因。如胰腺肿胀周围脂肪组织皂化、胰周渗出与坏死、小网膜囊及腹腔内出现大量褐色积液，则可确诊为TAP。
治疗：
胰腺外伤不一定合并TAP，即使合并，其病情差异也极大。由于胰腺外伤的诊断与正确处理与TAP存在着内在联系，因此，胰腺外伤的正确处理十分重要。就胰腺外伤的治疗决策而言，目前多根据美国创伤外科协会分级决定。该分级将胰腺外伤分为5级，对Ⅰ、Ⅱ级不合并主胰管挫、裂伤多主张保守治疗；对Ⅲ、Ⅳ级合并主胰管断裂的外伤，治疗方式选择较多，可进行外科手术，也可进行经内镜逆行性胰胆管造影放置胰管支架；而对Ⅴ级外伤，常需要手术治疗，其主要手术方式为十二指肠憩室化＋胆道引流，而对于创伤更为严重、十二指肠无法修复的患者，也可考虑行胰十二指肠切除术，但手术风险大，术后病死率高。对于合并TAP的患者，其胰腺炎轻重程度也存在很大差异，对于病情较轻的患者，仍推荐进行保守治疗，而对于病情较重的患者，推荐按重症急性胰腺炎诊疗流程救治。
重症胰腺炎(SAP)是临床上较为常见的危重病症，具有进展快、病情危重、并发症多、病死率高等特点，其治疗涉及多学科、多专业的理论与技术。其处理过程中有以下几个难点和注意事项应予以注意。
1．早期病情的动态评估：
许多病情严重的急性胰腺炎患者在初诊时尚未表现出器官功能衰竭和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。胰腺坏死常在入院48h后才出现，因此，早期的腹部CT和MRI并不能准确评估急性胰腺炎的严重程度。对早期液体不足、低血容量性休克、器官功能障碍等症状进行动态评估，则有助于早期区分SAP。
2．及时的器官功能维持：
由于SAP患者合并器官功能衰竭，因此，在入院的48h至7d内需要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏是SAP患者最易受累的器官，也是治疗的重点。建议以下患者转入ICU进行治疗：(1)持续性呼吸困难或心动过速者；(2)入院6～8h对初始复苏无应答的呼吸功能衰竭或低血压者；(3)呼吸功能衰竭需要机械通气者；(4)肾功能不全需要透析者。
3．外科干预时机与方式的选择：
外科干预的时机和方式始终是SAP临床诊治的热点，也是外科医师亟待解决的问题。SAP合并发感染是治疗中非常复杂、棘手但又至关重要的问题，SAP进入感染期后，有效抗生素的使用固然重要，但外科治疗则是控制感染的必要条件。国内外对外科治疗SAP手术指征、时机和方式等的认识存在一个发展变化的过程，多学科联合和微创化是SAP患者外科治疗的趋势。
对于高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治疗一段时期，可能有效清除感染源或为手术提供过渡。首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流，如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。但对于面积大、坏死病灶多的患者，微创治疗常难以达到理想效果，此时选择直视下的开放手术可能存在优势。因此，微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态。
手术治疗的方式根据胰腺损伤的部位、类型，胰腺炎症、坏死程度，及有无主胰管损伤来决定手术方案。①外伤性胰腺炎胰腺损伤浅表创伤，仅行清创加外引流即可；②对主胰管未损伤的胰腺实质和被膜破裂给予清创加缝合修补加外引流术；③有胰尾损伤严重可胰尾连同脾一起切除；④有胰腺组织坏死时，一般选择不规则性病灶切除加局部引流；⑤如伴有胰头部主胰管损伤，则缝合近端胰腺裂口，远端施行胰腺空肠Rouxeny式吻合。缝合近端胰腺裂口，远端施行胰腺空肠Rouxeny吻合，易发生胰瘘。
上文患者经过多学科联合治疗11d后，胰周坏死范围已逐步明显，为手术干预提供了时机。患者因腹腔内粘连严重、腹腔内大量脓性渗液、胰周大量坏死组织，手术医师并未照搬step–up原则，而是在手术直视下松解胰床及腹膜后间隙，使左上腹融合为一个空间，放置多根引流管，同时关腹时不缝合横切口。
这样做的目的是为了解除腹内高压，清除腹腔内活性酶物、细胞因子和渗液，同时有利于术后充分引流和分阶段清创，大大降低因清创引流不彻底而引起的胰瘘、感染及出血的风险。同时，腹腔开放减压术可以降低已升高的腹内压，从而使患者的心率、中心静脉压、全身毛细血管压等下降，而心脏指数、PaO2/FiO2比例升高，进而逆转器官功能障碍，显著降低病死率。
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