AP最前沿乳酸盐林格溶液联合吲哚美辛栓

（据GastrointestinalEndoscopy年10月24日报道题：乳酸盐林格溶液联合吲哚美辛栓剂来预防经内镜逆行胰胆管造影后胰腺炎及其复发：前瞻性随机双盲安慰剂对照试验作者：ShafferR.S.Mok,M.D.等）

急性胰腺炎是ERCP后的不良事件之一，会造成大量的医疗成本和患者致病率。PEP的发生率在低危患者中为1%至10%，若未预防、有高危因素比如胰括约肌切除术和Oddis括约肌功能失调、有过PEP的患者发生率为25%至30%。为了减少PEP发生的风险，一些人提倡胰管（PD）扩张的预防措施。

除此之外，也有人研究药物来预防PEP。其中一种药物就是吲哚美辛（IND），一种抑制环氧酶和磷脂酶A2的非甾体类抗炎药（NSAID），其复方被认为在急性胰腺炎的发病机制中起到了关键作用。根据随机试验的发现及欧洲胃肠内窥镜检查组织（ESGS）和美国胃肠内窥镜检查组织（ASGS）的推荐，IND被作为PEP的预防用药。而乳酸盐林格溶液（LR）的使用有利于预防急性胰腺炎。机制似乎是减少组织酸化作用，从而预防酶原活化，维持胰腺微循环的平衡。

于是设计了一个随机双盲安慰剂对照实验来评价IND联合LR对比安慰剂预防PEP的效果。

首先选择合适的患者。符合条件的患者是经历过ERCP并且公认标准的高危因素。大多数的标准包含以下几点：怀疑Oddi括约肌功能失调（SOD）、有过PEP、超过8次试图穿刺置管、括约肌切开术切开之前、内镜下括约肌球囊扩张术（EPBD）、内镜下胰管括约肌切开术（EPS）和内视镜壶腹切除术。如果满足两条或两条以上以下小标准：女性、年龄在50以下、复发性急性胰腺炎病史的患者同样包含在内。记录的数据包括原始人口统计学数据：年龄、性别、种族、病史、ERCP之前的数据和不良事件（如果存在）。所有患者都需要在ERCP之前具备实验室数据——基础代谢测定BMP、淀粉酶和脂酶。

排除标准：年龄小于18岁、怀孕（IND会导致胎儿动脉导管关闭）、急性胰腺炎活动期、NSAID相关的排他标准、急性肾衰ARF（肌酐）1.2mg/dL）、消化性溃疡（PUD）活动期、有创性静脉输液禁忌证（临床容量负荷过多：外周或肺水肿；缺氧：室内空气氧饱和度90%；慢性肾病:肌酐清除率40ml/min；充血性心衰：血钠mEq/L或mEq/L）、未经历有计划的高危因素干预并且没有完整地控制标准。

患者按1:1:1:1随机分配到四组：生理溶液(NS)+安慰剂、NS+IND、LR+安慰剂或LR+IND。随机顺序由电脑随机数生成程序产生。在ERCP之前，患者以30min/L的速度静脉输注1L液体。在麻醉后至置管之前每个参与者接受栓剂。

需要记录的结果可以分为两级。初级研究结果是有关PEP——出现以下3点中的2点：（1）临床上与急性胰腺炎相符的新出现的或加重的腹痛；（2）ERCP后24小时内相关的胰腺酶较正常上限增高3倍；（3）住院时间延长超过2天，即可诊断为PEP。二级研究数据包括重度急性胰腺炎（持续器官衰竭≥48小时）、局部不良事件（假性囊肿形成，脓肿，胰腺坏死包裹）、死亡、住院时间和30天内的复发率。对试验药物的不良发应（过敏、胃肠道出血、ARF）和静脉输注的不良事件（水肿、缺氧、CHF恶化和腹水）也记录在案。

所有人在ERCP之前均进行了疼痛严重度评估，完成了经内镜逆行胰胆管造影后2小时、24小时及30天后随访。

结果：

1）各组别PEP的人口统计资料和危险因素的数据无差异。

2）初级结果：在名患者中28(15%)人发生了PEP——NS+安慰剂组有10(21%)，LR+IND组3(6%)，NS+IND组6(13%)，LR+安慰剂组9(19%)。NS+安慰剂组和LR+IND组有显著的统计学差异(p=0.04)。结果符合绝对风险降低（ARR）14.6%和相对风险降低（RRR）70.0%。其余各组无显著差异。

3)二级结果：在NS+IND组有1例重度急性胰腺炎，在LR+IND组有1例胰腺炎导致的假性囊肿。所有的死亡事件（6起）均发生在恶性肿瘤患者。1例在NS+安慰剂组，2例在NS+IND，2例在LR+安慰剂组，1例在LR+IND组。各组平均LOS无差异。在NS+安慰剂组和LR+IND组，再入院率有显著差异，分别是13%和2%(p=0.03)。

对于ERCP后的高危患者，研究表明接受LR加IND治疗比接受NS和安慰剂治疗更有利于降低PEP的发生率和再入院率。LR加IND治疗后需要治疗的人数（NNT）为6.9。

以前的研究显示具备这些高危因素的人群PEP发生率为13%-30%。因为Freeman等人的研究评估了增加测试前PEP可能性的危险因素，对于早期患者，鉴别和使用预防措施以防止不良事件的发生是至关重要的。

在PD支架的放置时，管压平衡是一个重要的预防措施。因为研究组中相似的PD支架的放置地比例，可能导致了所有研究组的同质性，因此需要更精确的对比。

许多前瞻性研究显示相比于安慰剂，IND栓剂会阻断炎症级联反应，降低PEP发生率。在研究中，PEP在单用IND时发病率为13%，在用安慰剂时为21%，由于样本量小，数据并没有统计学上的意义。但是IND联合LR相比于安慰剂是有统计学意义的，可能是两者的协同作用有利于预防PEP。

当评估液体疗法预防急性胰腺炎是，研究设计了LR+安慰剂和LR+IND来对比NS。前人研究表明有创性静脉输注复苏有利于改善胰腺微循环稳态，预防胰腺酸化反应，胰腺酶原活化，发生炎症级联反应，从而减少全身炎症反应综合征（SIRS）的发生。最近Buxbaum等人的试验显示在8小时的乳酸盐林格溶液（LR）输注后PEP发生率降低。尽管试验能够很好地预防PEP，研究仍然选择更实际的方案——一升LR在30min内输注完全。实验结果与NS+安慰剂组的结果并无差异(19vs20%)。同样可能是ND联合LR两者的协同作用有利于预防PEP。

总而言之，高危PEP患者，相比于NS+安慰剂，LR+IND能减少PEP发生率和复发率。

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报道：施笑蕾

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