柳叶刀NSAIDs对ERCP后胰腺炎的预

本文为医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

亟待解决：预防ERCP后急性胰腺炎

急性胰腺炎是一种无法预测的严重内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的并发症，即使内镜操作由经验丰富的医师进行，也无法完全避免急性胰腺炎的发生。

急性胰腺炎的发病率较高，在少数情况下能导致死亡。

尽管随着ERCP技术的进展，人们对ERCP术后胰腺炎的危险因素的认识的增加，以及非甾体类抗炎药（NSAIDs）（经直肠给药）和胰管支架置入术等预防性干预措施的应用，ERCP后胰腺炎的风险仍未得到减轻。

因此，迫切需要预防ERCP后急性胰腺炎的有效措施的推出，这一点对于胰腺炎高危患者而言尤为重要。

对NSAIDs预防ERCP术后胰腺炎效果的探索

一、NSAIDs在预防胰腺炎中的药代动力学机制

为了了解是否较高剂量的NSAIDs（经直肠给药）会更好地预防胰腺炎ERCP，我们还需要了解预防胰腺炎的药代动力学机制。

高质量的研究表明直肠用NSAIDs对预防ERCP后胰腺炎是有效的，但确切的潜在机制却尚不清楚。

进一步的研究表明，在各种非甾体抗炎药中，只有吲哚美辛和双氯芬酸（磷脂酶A2强效抑制剂）对ERCP术后胰腺炎具有特殊的保护作用。

因此，对磷脂酶A2（引发炎症级联反应的重要步骤）的抑制，是给NSAIDs预防ERCP术后胰腺炎的潜在机制。

吲哚美辛（经直肠给药）和双氯芬酸（经直肠给药）的半衰期为1-2h，其活性代谢物的半衰期为1-4h。

此外，NSAIDs（尤其是双氯芬酸）主要通过具有高度多态性的细胞色素PC9（CYP2C9）的羟基化作用进行代谢，因此，细胞代谢率不是一个恒定数值，也因此可能产生不同的药物水平。

二、争论纷纷：用药时间、用药剂量

什么时候使用NSAIDs药物效果最佳是学术界争论不休的一个问题。

一些研究显示不管是在ERCP前进行单次直肠给药（吲哚美辛或双氯芬酸），还是在ERCP后立马给药，有效性几乎无差异。

而另一些研究则认为在ERCP术前给药效果更佳。

回顾性和先驱性研究的初步证据表明，高剂量的NSAIDs（经直肠给药）可能更有效地预防ERCP术后胰腺炎。

这些初级研究结果激起了人们极大的兴趣，因此，EvanFogel及其同事对此作了进一步的研究，介绍该项试验详情的文章也于年11月成功刊登于LancetGastroenterologyHepatology上。

三、突破性研究：Fogel的试验

该项随机、双盲试验比较了传统mg吲哚美辛（经直肠给药）与更高剂量（mg，给药方案：在ERCP术后立刻给与mg作为首次剂量，4h后再次给予50mg）吲哚美辛在预防ERCP术后胰腺炎中的区别。

试验前，他们的猜想是初始高剂量的吲哚美辛能使药物的治疗水平更高，而后续的第二剂药物能使患者状态更稳定，理论上来说能更有效预防ERCP后胰腺炎。

Fogel及其同事将名接受ERCP的高危患者随机分配至接受mg吲哚美辛（n=）或标准剂量mg吲哚美辛（n=）的组，试验结果如下：

?ERCP术后胰腺炎可见于14%（n=）的试验参与者；

?两组间胰腺炎的发生率无明显差异[mg吲哚美辛组中有（12%）的参与者发生ERCP后胰腺炎；而标准剂量哚美辛组中有（15%）的参与者发生ERCP后胰腺炎]；

?中至重度胰腺炎发生率在两组间相似；

?临床显著出血率在两组间相似。

因此，作者总结道，将吲哚美辛的剂量增至mg，对预防ERCP后预防胰腺炎的效果并不优于标准mg标准剂量的方案。

四、进一步佐证：Lai的试验

此外，Lai及其同事也进行了一项随机试验，在名接受ERCP的患者中比较了mg吲哚美辛（直肠给药）与mg吲哚美辛（直肠给药）对预防ERCP术后胰腺炎的有效性区别。

mg吲哚美辛组的给药方案为：分两次给药，第一次给药（mg）于ERCP术前4-5h，第二次给药在术后（即刻给予mg）。

该研究得到了相同结论，即高剂量的吲哚美辛对ERCP术后胰腺炎发生率无任何影响。

总结与讨论

由此可见，学术界目前对NSAIDs类药物预防ERCP后胰腺炎的机制的理解十分肤浅。

NSAIDs对预防ERCP术后胰腺炎的效果是否呈剂量依赖性？NSAIDs的给药时间是否重要？吲哚美辛和双氯芬酸是否有相似的疗效？

我们只有加强对NSAIDs药物在预防ERCP术后胰腺炎中的机制的认识，才能回答这些问题。

值得一提的是，在Fogel的试验中，共位参与者中有位（76%）接受了胰管支架置入，还有许多患者在术后接受了静脉输液，尽管被给予了这些综合预防，仍有（14%）名患者在ERCP后发展出了胰腺炎。

因此，对于得出预防ERCP术后胰腺炎的最佳方案，我们还有很长的路要走。

医脉通编译整理自：

[1].SurinderSinghRana，High-doseNSAIDsandpancreatitisafterERCP:moreisnotalwaysbetter.LancetGastroenterolHepatol.