有关血脂异常,你想知道的都在这里

有关血脂异常，你想知道的都在这里血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯和类脂的总称，临床上常规的血脂检查项目为甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、载脂蛋白B（ApoB）、载脂蛋白Al（ApoAl）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。近年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%。高血脂已成为冠心病发病因素当中的主要危险因素。

血脂异常的分类

（1）血脂异常的病因分类1.继发性高脂血症继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有：肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。2.原发性高脂血症与不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致，多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。（2）血脂异常的临床分类1.高胆固醇血症：单纯胆固醇升高。2.高TG血症：单纯TG升高。3.混合型高脂血症：胆固醇和TG均有升高。4.低HDL-C血症：HDL-C偏低。

血脂异常的筛查

早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防治措施的重要基础。建议：（1）20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂。（2）40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。（3）ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月检测1次血脂。（4）因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂。血脂检测的重点对象为：1.有ASCVD病史者。2.存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。3.有早发性心血管病家族史者(指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病)，或有家族性高脂血症患者。4.皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。1.什么是血脂4项总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。2.哪项血脂对动脉粥样硬化、心肌梗死和脑梗塞负主要责任胆固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C），后者指的是总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇。如下图岁月累积下的动脉血管壁里的黄色粥样物质（也称动脉粥样硬化）是胆固醇。甘油三酯与动脉粥样硬化及心脑血管疾病关系较小，主要与胰腺炎、脂肪肝等相关。图１：动脉粥样硬化随年龄发生发展示意图3.怎么阅读血脂报告化验单上的上下箭头往往和医生说的出入很大，大家经常体会到明明化验单上说甘油三酯（TG）高，医生却不以为然；明明化验单上没说低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高，医生却说不合格。这里需要给大家指出医院出的血脂化验单参考范围都是不适当的。以核心指标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为例，其化验单上的正常范围仅针对低危心血管风险的青年人。真正适当的目标范围是由病人所处的心血管风险程度决定的。图２：中国胆固醇教育计划（CCEP）建议胆固醇控制目标4、如何进行心脑血管风险分层？

注：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管病；ACS，急性冠状动脉综合征；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；a其他危险因素包括：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定性冠心病、冠状动脉血管重建术后、动脉粥样硬化源性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病（PAD）或血管重建术后等。

图３：ＣＣＥＰ的病人10年心血医院学者也开发出China-Par心脑血管风险评价软件，方便基层应用。5、怎么降胆固醇？（1）先确立目标：在大多数情况下根据病人的心血管风险分层，以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为目标确定降胆固醇目标。大多数情况下总胆固醇（TC）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相称的。只有少数情况下会出现总胆固醇（TC）较高，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不高，这时可以非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）为目标。因此先确立目标（参考图1），有了目标再谈怎么降。（2）用什么药降胆固醇：首选他汀，其它也包括胆固醇吸收抑制剂依折麦布，和PCSK9抑制剂（目前国内上市的是依洛尤单抗），以及中成药如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要时上述药物可以进行不同组合，因为它们的作用机制不同。推荐顺序，参考临床试验的证据、指南的推荐强度、性价比，依次是他汀、依折麦布、前述中成药和依洛尤单抗。其它药物均不推荐。（3）是单用他汀，用什么剂量他汀，还是联合降胆固醇？根据病人现在的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和目标水平的差距，决定需要选用何种强度的降胆固醇药物或组合。图4：降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的预期强度（4）什么是中等强度他汀和高强度他汀：中等强度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀缓释片80mg每天等。高强度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）ＣＣＥＰ建议的真正意义？以明确被诊断为心脑血管疾病的病人为例，其１０年心血管风险分级至少是极高危，甚至部分反复发生心脑血管疾病的病人会被列为超高危。那低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）就分别是1.8mmol/L和1.４mmol/L。国人平均低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L为目标，需要下降35%－40%，平均需要至少中强度他汀，对于效果欠佳的一半病人是需要增加到高强度他汀或依折麦布的。而东亚人群多不耐受高强度他汀，那说明对于这部分病人至少一半是需要联用依折麦布的。以1.４mmol/L为目标，需要下降超过50%，这意味着应用高强度他汀或中强度他汀联用依折麦布仍会接近一半的病人不能达标。说明在这组病人有一半可能需要应用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤单抗。（6）不用他汀，用其它降胆固醇药有没有心血管保护作用？理论上是有的。目前学界较为认可“胆固醇学说”，即认为降胆固醇而取得心血管保护作用来自于降胆固醇本身，而非他汀这类特殊的药物。但目前主要的大型的临床试验均是在应用他汀的基础上取得的，因此他汀作为基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？现用他汀在常用中强度剂量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉无力、疼痛或肌酶升高等。发生率均不到5%。而且一是可以监测，二是在停药后可逆。这些副作用与正作用比起来是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），心脑血管风险降低1%。（8）服用他汀后什么时候监测？一般在首次服用后2个月左右监测血脂、肝功、肌酶。如无问题，以后半年一次就行。（9）他汀不耐受时的降胆固醇策略？如果因为肝损害或肌损害等原因，病人不能耐受他汀治疗。可以根据不同的降胆固醇目标换用依折麦布、脂必泰、脂必妥和/或依洛尤单抗等药。可单用也可以联用。比如仅需要小幅降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），单用前述中成药或依折麦布是合理的。比如需要大幅降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），那势必需要ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤单抗。（10）饮食管理对胆固醇影响大吗？影响既大也不大。整体通过肠道吸收的胆固醇占血液中总胆固醇的20%-30%，更多的是体内自身合成的。而且也做不到完全不摄入，而且随着摄入减少，吸收率会增高。因此建议避免大油大肉，但无需完全素食，适可而止。6、什么时候降甘油三酯（TG）？目前认为甘油三酯也是心脑血管疾病的危险因素，但没有胆固醇重要。目前更多的证据来自于流行病学，流行病学数据显示高甘油三酯有较差的心血管预后。但没有高质量的干预研究显示降甘油三酯能带来心血管保护。在亚组分析和小规模研究中有获益的证据。因此大家看下面的流程图，只有甘油三酯大于5.6mmol/L时才会被积极处理，因为这时胰腺炎风险高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L仅建议生活方式改变。在2.3mmol/L-5.6mmol/L时红圈部分显示只有当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标时，才能继续往下走流程，否则不是加用降甘油三酯药物，而是继续加大他汀或是联用其它降胆固醇的药物。图5：甘油三酯中国专家共识意见7、用什么药降甘油三酯？贝特类如非诺贝特或部分有证据的鱼油（EPA）。如需要与他汀合用，目前指南较认可非诺贝特和EPA。尤其是后者，主要理由是联用后肝损害的风险较低。8、其它降脂药：地位均不高（1）阿昔莫司是人工合成的烟酸类衍生物，可使血浆甘油三酯下降50%,总胆固醇降低25%，HDL-C升高20%。当初主要卖点是升高高密度脂蛋白胆固醇。但目前认为人为升高高密度脂蛋白胆固醇并不能带来心脑血管获益。目前推荐级别较低。（2）普罗布考主要作用为抗脂质过氧化，在国内有小规模研究获益，在国际指南无推荐。

血脂合适水平和异常切点

血脂异常的主要危害是增加ASCVD的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群。

血脂异常危险分层及控制目标值

注：ASCVD动脉粥样硬化性心血管疾病，包括急性冠脉综合征(ACS)、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；危险因素：吸烟，年龄(男性45岁、女性55岁)，HDL-C1.0mmol/L。如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。

血脂异常的治疗

（1）一般治疗尽量避免使用对血脂有不利影响的药物。尤其老年人常因合并许多其他慢性疾病而服用较多药物，所以要特别注意避免某些药物对血脂代谢的不利影响。如治疗高血压时，避免使用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂，宜选用血管紧张素转化酶抑制剂、钙拮抗剂或α受体拮抗剂作为治疗老年人高血压病的一线药物。（2）生活方式改变血脂异常明显受饮食及生活方式的影响，无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和健康的生活方式，包括：抗动脉粥样硬化饮食，控制体重，规律锻炼（建议每周5～7d、每次30min），戒烟。（3）降脂药物降脂药物主要包括：他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、贝特类药物、高纯度鱼油制剂、烟酸类、普罗布考、胆酸螯合剂、PCSK9抑制剂，临床上以他汀类药物为主。对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀药物治疗；对高危、极高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀药物治疗。以下情况需启动贝特类药物治疗：（1）TG5.6mmol/L时，需立即启动贝特类药物治疗，预防急性胰腺炎。（2）LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者(如糖尿病患者)的一级预防。（3）LDL-C已达标但TG仍≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

血脂异常治疗后的复查

他汀治疗开始后每4～8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每6～12个月复查1次。血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和/或天冬氨酸氨基转移酶(AST)轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无需减量或者停药，建议每4～8周重复检测肝功。肝酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。对于ASCVD高危和极高危患者待肝功能恢复正常后应重新开始小剂量他汀治疗，并注意监测安全性指标。哪些糖尿病人需要吃他汀？

哪些糖尿病人需要吃他汀？

其一，无论多大年龄，无论胆固醇是多少，只要已经确诊了心脑血管疾病或者已经发生了颈动脉、下肢动脉明显狭窄，都应该长期服用他汀，并且把低密度脂蛋白胆固醇（简称：LDL-C）控制在1.8mmol/L以下。只要没有明显副作用，一般都要长期吃药，不能随意停药。这是保护心脑血管的可靠手段。

其二，年龄40岁以上、没有心脑血管病的糖尿病人，只要低密度脂蛋白胆固醇超过1.8mmol/L、或者总胆固醇（简称：TC）超过3.1mmol/L，就应该长期吃他汀，把这两个指标分别控制在1.8mmol/L或3.1mmol/L以下。

其三，糖尿病人最常见到的是甘油三酯增高。如果甘油三酯超过5.6mmol/L，应该及时服用贝特，预防急性胰腺炎。如果甘油三酯轻中度升高，仍然需要首选他汀治疗。很多人的化验单中甘油三酯后面有向上的箭头、但低密度脂蛋白胆固醇后面没有箭头，尽管如此，也应该把治疗的重点放在胆固醇上而非甘油三酯。

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