外科笔记急性胰腺炎

1.临床表现

（1）腹痛

是本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，呈持续性剧烈腹痛，多位于左上腹，向左肩或者左腰背部放射。病变累及全胰腺时，胰腺肿大刺激该节段的神经，疼痛范围呈束带状分布。胆源性胰腺炎腹痛从右上腹向左转移。

（2）腹胀

主要是腹腔神经丛受刺激导致肠麻痹。腹膜后炎症越重，腹胀越明显。腹腔积液时可加重腹胀。

（3）恶心、呕吐

早期就可出线，呕吐往往剧烈而频繁。呕吐后腹痛不缓解。

（4）腹膜炎体征

急性水肿性胰腺炎压痛多局限于上腹。急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或累及全腹。移动性浊音多为阳性，肠鸣音减弱或消失。

（5）其他

轻症胰腺炎可不发热或轻度发热，合并胆道感染常为寒战高热，胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一；黄疸，常见于胆源性胰腺炎；休克，低血容量休克→感染性休克；ARDS和发绀；血钙降低手足抽搐。

（6）Grey-Turner、Cullen征

腰部、季肋区、下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，Grey-Turner征；若瘀斑出现在脐周，称为Cullen征。

2.诊断方法

（1）实验室检查

血清淀粉酶在数小时开始升高，24小时达峰，4～5天降至正常；

尿淀粉酶24小时升高，48小时达峰，下降缓慢，1～2周恢复正常。

血清淀粉酶超过U/dL（正常值40～U/dL，Somogyi法），尿淀粉酶也明显升高（正常值80～U/dL，Somogyi法），有诊断价值。

血清脂肪酶明显升高（正常值23～U/L）具有特异性，也比较客观。

注意：淀粉酶值越高诊断正确率越大，但是升高幅度与病变严重程度不呈正相关。在肠梗阻、胆囊炎、肠系膜缺血、腮腺炎、巨淀粉酶血症等疾病时，血淀粉酶也可以升高，因此要注意鉴别。

白细胞升高、高血糖、肝功能异常、低钙血症等。C反应蛋白增高（发病48小时mg/mL）提示病情较重。

（2）影像学诊断

超声：经济、简便、易行。可发现胰腺肿大和胰腺周围液体积聚。

增强CT：最具有诊断价值的影像学检查。能诊断急性胰腺炎能鉴别是否合并胰腺组织坏死。

MRI：在评估胰腺坏死、验证范围和有无游离气体等方面有价值。

3.临床分型与分期

（1）分型

轻型急性胰腺炎：水肿性胰腺炎，主要表现：上腹痛、恶心、呕吐，腹膜炎局限于上腹，血、尿淀粉酶升高，及时液体治疗短期内可好转，死亡率低。

重型急性胰腺炎：多为出血坏死性胰腺炎，除了上述症状外，腹膜炎体征范围广，遍布全腹，体征重。腹胀明显，肠鸣音减弱或消失。

（2）分期

急性反应期：发病至2周左右，可有休克、呼吸衰竭、肾衰竭、中枢神经系统功能障碍。

全身感染期：发病2周至2个月，以全身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症。

残余感染期：发病至2-3个月后，属于手术后期特殊表现。

4.治疗

（1）非手术治疗

适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。

①禁食、胃肠减压；

②补液、防止休克；

③镇痛解痉：山莨菪碱、阿托品。

④抑制胰腺分泌：质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。

⑤营养支持。

⑥抗生素使用。

（2）手术治疗

①手术适应证：急性腹膜炎不能排除其他急腹症时；胰腺和胰周坏死组织继发感染；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

②手术方式：最常用的是坏死组织清除+引流术，同时行胃造口、空肠造口（肠内营养通道）、酌情行胆道引流术；若继发肠瘘，可将瘘口外置或行近端肠管造口术；形成假性囊肿者，可酌情行内、外引流术。

③胆源性胰腺炎：手术目的是取出胆管结石、解除梗阻、引流通畅。

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