摘要
目的探讨肾镜治疗重症急性胰腺炎包裹性坏死（WON）内引流术后感染的应用价值。方法回顾性分析年1月至年2月在医院5例将WON作为胰腺假性囊肿行内引流术后引起胰腺感染性坏死患者临床资料。其中男3例，女2例；年龄39～67岁，中位年龄47岁；2例行开腹内引流术，3例行胃镜下穿刺置管内引流术。术后均出现胰腺感染性坏死的典型临床及影像学表现。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者行CT引导下经皮穿刺置管引流术（PCD），经皮肾镜腹膜后入路胰周坏死组织清除术，术后冲洗引流。结果4例接受1次肾镜治疗，1例接受2次肾镜治疗，均治愈出院。术后住院时间15（7～32）d，无围手术期死亡及术后并发症发生。结论肾镜治疗手术创伤小，疗效好，可作为WON被误认为胰腺假性囊肿行内引流术后导致感染的最佳补救性治疗手段。
正文包裹性坏死（walled-offnecrosis，WON）与胰腺假性囊肿是重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）后期的主要局部并发症[1-2]。前者除含有液性成分外，同时包含各种固体性坏死组织，两者的处理策略不同。将WON当做胰腺假性囊肿仅行内引流术，而未清除坏死组织，易导致术后感染，出现胰腺感染性坏死，治疗颇为棘手。因行内引流术后，再次手术清除坏死组织将变得极为困难，医院自年6月率先在国内开展肾镜微创治疗SAP[3-5]，并治疗了5例将WON作为胰腺假性囊肿行内引流术后出现胰腺感染性坏死的患者，取得了良好的效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年2月在医院肝胆外科采用肾镜治疗的5例将WON作为胰腺假性囊肿行内引流术后出现胰腺感染性坏死患者临床资料。其中男3例，女2例；年龄39～67岁，中位年龄47岁。2例行开腹内引流术，其中1例行坏死腔-空肠Roux-en-Y吻合术，1例行坏死腔-胃后壁吻合术；3例行胃镜下穿刺置管内引流术。术后发生坏死组织感染，主要表现为持续高热，腹部CT提示坏死腔内典型“气泡征”（图1）。其中3例出现一过性器官功能衰竭（48h）；1例伴有消化道出血，表现为黑便、血红蛋白下降。
二、肾镜微创治疗策略及方法
1.经皮穿刺置管引流术（percutaneouscatheterdrainage，PCD）：首先局部麻醉行CT引导下置管、引流。
2.经皮肾镜治疗操作[3-6]：全身麻醉，患侧身体抬高15o，悬吊患侧上肢，穿刺点下方贴切口保护膜。更换PCD穿刺引流管为0.F硬泥鳅导丝，沿窦道切开皮肤约1.5cm，经导丝用扩张鞘管（美国Cook公司）逐级扩张窦道至30F，顺扩张鞘管置入去帽Trocar外套管（1.0cm），再经Trocar进气孔注入生理盐水，插入26F硅胶管吸尽脓液和部分松动坏死组织，建立一个基本空间后再置入肾镜，直视下冲洗，吸尽脓液后用抓钳从外向内逐步清除坏死组织。术后留置12F冲洗管及26F引流管各1根。
3.术后冲洗：患者术后接受大剂量生理盐水腹膜后冲洗，12F冲洗管进水，26F粗管引流（～ml/d）。
结果5例患者PCD穿刺均为结肠后方肾前筋膜前方入路，4例为左侧，1例为双侧，置管时间中位数为内引流术后13（7～29）d。经皮肾镜治疗时间为PCD术后5（1～9）d，接受1次肾镜治疗4例，接受2次肾镜治疗1例。患者术后病情均明显改善，治愈出院（图2），术后住院时间15（7～32）d，无发生手术死亡及术后并发症。讨论年亚特兰大分类中只有胰腺假性囊肿的定义，包裹液性成分中有否坏死组织均为“假性囊肿”[7]，而随着SAP治疗经验的积累，学界逐渐认识到包裹液性成分中有否坏死组织之间的不同。因此在年美国胃肠病协会的一次讨论会中提出WON这一概念[8]。年的亚特兰大标准修订中明确对假性囊肿与WON进行了区分[1]。WON与胰腺假性囊肿被认为是急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）的晚期（4周）局部并发症。WON是由胰腺坏死物积聚演变而来，通常在AP发病4周以后，坏死组织逐渐被一层致密的结缔组织包裹，形成一个界限清楚的囊腔，腔内除液体成分外，同时含有各种各样的固体性坏死组织，发生率约占AP的15%～40%[9-13]。胰腺假性囊肿是由急性胰周液体积聚演变而来，通常也在AP发病的4周以后，但腔内只含有液体成分而无固体性坏死组织。两者的主要区别在于腔内是否混杂有固体性坏死组织，因此两者的处理策略有很大不同。针对胰腺假性囊肿，若在6周以后其体积增大出现压迫症状，如腹胀、腹痛或消化道机械性梗阻等表现，则需进行临床干预。干预手段主要为内引流术，如开腹或腹腔镜下囊肿-空肠吻合术、囊肿-胃吻合术，内镜下经胃或十二指肠囊肿支架置入术。针对WON，多数没有症状，可以随访观察，但部分患者在影像学上可见囊腔扩大，出现腹痛、腹胀、消化道梗阻、体重减轻等症状[14-16]，积极治疗后上述症状无改善情况下可行临床干预，引流液性成分的同时行坏死组织清除术。如果在手术时未清除腔内混杂的大量坏死组织，只行坏死腔与空肠或胃的内引流则必然导致感染，无菌性坏死转变为感染性坏死，严重者可发生出血甚至死亡。
术前对WON与胰腺假性囊肿的鉴别显得颇为重要，腹部超声、增强CT及MRI均能不同程度地鉴别两者[17]，尤其MRI成像具有高软组织分辨力，对鉴别是否含有固体性坏死组织有更大的优势[18-20]。
一旦将WON误诊为胰腺假性囊肿仅行内引流术而导致感染性坏死，传统的治疗方法只能再次开腹手术清除坏死组织，但由于胰腺炎的发生以及事先的一次开腹手术，致使再次手术变得极为困难。内引流术使脓腔坍塌，包裹坏死组织更加深在，加之严重的腹腔粘连，术中坏死灶定位困难，坏死组织清除难度极大，手术导致原吻合口损伤、空腔脏器损伤、术后腹腔感染以及出血的可能性显著增加。
目前我中心采用肾镜微创治疗SAP，积累了丰富的经验。肾镜治疗采取腹膜后入路，创伤小，对腹腔内组织、脏器无干扰，在治疗WON内引流术后的感染性坏死方面有明显优势。治疗策略与急性胰腺炎感染性坏死相同，首先行PCD引流建立通道，再行肾镜微创治疗。PCD通常在CT引导下进行，主要经腹膜后入路，我们报道的5例均经结肠后方与肾前筋膜之间的缝隙穿刺进入，这一路径也是我们治疗AP感染性坏死的主要通道。因坏死组织已包裹彻底，PCD后尽早行肾镜下坏死组织清除术，而不必像普通感染性胰腺坏死PCD后等待脓肿壁成熟。PCD置管时间为内引流术后13（7～29）d。经皮肾镜治疗时间为PCD术后5（1～9）d。患者术后病情均明显改善，未发生手术死亡及术后并发症。
尽管WON内引流后的感染性坏死同样能够通过肾镜清除坏死组织而治愈，但其与常规AP导致的感染性坏死有所不同，肾镜的治疗方式也不同。首先WON内引流后的感染性坏死由于脓腔坍塌，PCD通道往往极窄，需要CT下高超的穿刺技术才能成功；其次WON内引流后的感染性坏死由于坏死腔与空腔脏器建立了通道，肾镜治疗时建立腹膜后低压气腹应小心谨慎，术中采用低压、低流量注气、注水，否则易发生消化道充气、充水；另外常规AP导致的感染性坏死，因包裹充分一般可一次性清除干净，而WON内引流后的感染性坏死术后则需持续冲洗引流，保持引流管通畅。
总之，肾镜治疗手术创伤小，疗效好，可作为WON内引流术后出现感染性坏死的SAP患者最佳补救性治疗手段。
注：a示内引流术前胰腺前方巨大包裹性坏死；b示术后5d见液体成分被引流，残留大量坏死组织并感染（箭头所示）
图1一例重症急性胰腺炎患者胰腺包裹性坏死行内引流术前后CT对照
注：a示CT引导下经左侧脾肾间隙入路穿刺置管；b示冲洗引流管；c示肾镜术后7d坏死组织被完全清除
图2一例重症急性胰腺炎患者胰腺包裹性坏死肾镜治疗过程
冯健，刘志伟，蔡守旺，等．肾镜治疗重症急性胰腺炎包裹坏死内引流术后感染[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，5(6)：-.
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