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MDT简报

安医大一附院高新院区肝胆胰MDT

(第33期）

会议时间及地点:-3-25安医大一附院高新院区肝胆胰外科

MDT讨论专家

消化内科：许建明、梅俏教授；

影像科：王万勤教授

感染科：李鸿宾教授

麻醉科：鲁显福教授

介入外科：施磊教授

肝胆胰外科：刘付宝、赵义军、谢坤教授

(1)探讨五例复杂病例的诊断与治疗方案：（①梗阻性黄疸伴胆总管下段性质不明狭窄；②IPMN伴不明原因黄疸；③复杂胰腺占位包绕动静脉；④胰腺炎后继发假性囊肿-空肠瘘；⑤不明原因快速增大的胰腺假性囊肿。）主要探讨了这些患者的影像学特点及治疗方案的选择、鉴别诊断以及相应治疗主次及方案提请多学科讨论。

(2)与会专家就五例疑难的病例进行了积极讨论，并为各位患者制定了下一步诊方案,现将其中两病例汇报如下。

01

病例1：梗阻性黄疸胆总管下段狭窄（恶性可能）

（1）病史资料：患者,男性,73岁，BMI:25.1；既往身体状况良好，无基础疾病。主诉：乏力纳差伴腹痛5天。现病史：患者5天前无明显诱因下出现乏力纳差，伴腹痛腹胀，无恶心呕吐，畏寒发热，遂就诊我院。门诊查肝功能提示胆红素及转氨酶增高。腹部B超:肝囊肿，胆囊胆泥沉积。门诊拟“肝功能不全”收住入院，病程中患者精神一般，饮食差，睡眠可，二便正常，近期体重未测。实验室检查：甲功五项、自免肝9项、抗核抗体13项、肿瘤13项、免疫球蛋白(IGg4)、补体、巨细胞病毒、EB病毒均未见明显异常。

影像学检查：增强MRI：胆囊管并行并低位汇入，胆总管下端狭窄，肝内胆管稍扩张。

超声内镜：胆总管近乳头处纤细，管壁明显增厚，最厚处约0.3cm，邻近胰腺实质呈低回声改变，胆总管中下段管腔扩张，直径约1.0cm，内见高回声团块伴后方声影，大小约1.5cm*0.7cm，上段见大量泥沙样高回声，可移动，肝门肝管及肝内胆管明显扩张，肝门部胆管直径约0.9cm。

内镜诊断为：1.胆总管结石伴肝内外胆管扩张；2.胆总管下段狭窄，炎性可能。

专家意见

王万勤教授：本病例患者的MRI可见胆总管扩张明显，肝内胆管扩张较轻，胆总管下段典型鼠尾状狭窄，同时管壁均匀增厚，未见结节性病灶。影像学诊断与超声内镜相似，考虑炎性狭窄可能稍大，不排除恶性占位。

梅俏教授：该患者在胆管狭窄的基础上合并形成泥沙样结石，可行ERCP操作，评估结石情况，取石的同时可切开Oddi括约肌，取狭窄处病理活检，或留置ENBD管。

刘付宝教授：患者的CA19-9轻度增高，胰腺段也存在轻度强化，但通过目前的检查难以明确狭窄的性质，胆管下段恶性肿瘤不排除，建议同时完善增强CT检查，明确胆管和胰管的管道情况。

李鸿宾教授：患者梗阻性黄疸若由炎性引起，转氨酶会有所上升，目前患者转氨酶逐渐好转，趋于正常范围，而胆红素反而升高，以此来看狭窄为炎性可能性较小。

许建明教授：根据目前的检查，患者胆总管节段性增厚，伴泥沙样结石，增厚可能是狭窄的原因，建议行ERCP，取石的同时诊断性病理活检；必要时二次再行ERCP放置胆管支架通畅引流。

MDT综合意见

1.完善增强CT检查。

2.先行ERCP，取狭窄处病理活检，留置ENBD管引流胆汁，待病理结果再选择行根治性手术或放置胆管支架。

02

病例2:IPMN黄疸（原因不明）

(1)病史资料：患者,男性,78岁；BMI:24。主诉：皮肤巩膜黄染伴尿黄半月余。既往史：-反复发作胰腺炎3次；医院前列腺癌根治术；无高血压、糖尿病。

实验室检查：营养状况较差，胆红素升高，转氨酶升高，CA19-.9U/ml

影像学检查：MRI提示胰腺钩突部囊性病变，考虑IPMN；门脉周围炎；胆囊壁水肿，双肾小囊肿；肝门部淋巴结肿大。

专家意见

王万勤教授：从患者MRI结果可见肝内胆管扩张不明显，胰头处囊性病灶考虑IPMN诊断较为明确，与胰管相通。但该病灶并未侵犯或压迫胆管，因此IPMN导致梗阻性黄疸的可能性不大。另一方面，肝内门脉周围存在异常高信号，考虑黄疸可能源于胆管炎性导致。

李鸿宾教授：本例患者的黄疸需考虑到自身免疫性胆管炎（AIC）的可能性，建议完善相关特异性抗体的检测，必要时可行肝穿刺，以进一步明确黄疸的原因。

刘付宝教授：IPMN的手术指征包括：1.反复发作的胰腺炎；2.CA19-9持续升高；3.占位超过4cm；4.主胰管扩张或存在壁结节等。患者IPMN诊断明确，胰头水肿，胰腺饱满，周围轻度渗出，同时胰管增粗，结合患者反复发作胰腺炎病史以及CA19-9有增高，癌变不能排除，若患者有手术意愿，建议行手术切除IPMN。可先行ERCP明确IPMN分型，其中主胰管型和混合性IPMN可发生癌变。本例患者的黄疸可能是由于胰管增粗引起反复胰腺炎和胆管炎，从而导致黄疸。

梅俏教授：可行超声内镜下穿刺，抽取IPMN囊性占位内囊液送检肿瘤指标或取实性处病理活检，以明确IPMN有无恶变。

许建明教授：本例患者IPMN存在手术指征，但黄疸并不一定是由此引起，手术切除IPMN病灶不一定能解决患者黄疸的问题，因此建议先完善自身免疫性胆管炎相关的特异性抗体检查，必要时ERCP穿刺取IPMN囊液或病理活检，同时于营养支持，改善患者一般状况，待进一步明确黄疸原因后，可行手术治疗。

MDT综合意见

1.先行药物减黄及营养支持治疗，同时完善自身免疫性胆管炎相关特异性抗体检测。

2.必要时行ERCP取IPMN囊性占位内囊液送检肿瘤指标或取实性处病理活检。

往

期

回

顾

反馈上一期MDT讨论病例——肝癌术后复发胆管癌栓伴梗阻性黄疸：根据MDT讨论的结果，完善相关术前检查后于我科行手术治疗（左外叶切除+右肝胆管空肠內引流术），切除复发灶并取出癌栓，证实与前期MDT诊断符合，患者明确临床获益。

安医大一附院高新院区肝胆胰MDT

1.肝胆胰MDT成立：为了提高肝胆胰疾病的临床治疗效果，确保肿瘤的术前精准评估以及术后规范化综合治疗，解决临床疑难疾病的诊治，年由医务处牵头成立肝胆胰疾病MDT协作组。

2.MDT时间:周四下午四点（每两周一次）地点：肝胆胰外科（5号楼15层）

3.MDT成员：肿瘤科、中西医肿瘤科、放疗科、肝胆胰外科、消化内科、影像科、介入科、病理科等。

文字：陈江明

图文：谷梦丽

排版：９６编辑器