急性胰腺炎早期液体复苏应注意的问题音频

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）病程的早期多为发病1周内（7d）或可延长至第2周，临床以全身炎性反应综合征（systemicinflammatoryre-sponsesyndrome，SIRS）为特点。AP最初引起细胞因子和促炎性介质释放，导致毛细血管渗透性增加，引起毛细血管渗漏综合征（capillaryleaksyn-drome，CLS），血液成分大量渗出，造成血管内血容量不足和终末器官灌注不足。

SIRS的持续存在可导致多器官功能障碍综合征（multipleorgandys-functionsyndrome，MODS），进而构成AP病人临床死亡的首个高峰。由于AP缺乏特异性的药物治疗，早期液体复苏可有效改善胰腺及肠道的微循环灌注，防止肠及胰腺缺血导致的细菌易位和胰腺继发感染，因而液体复苏是AP早期治疗的基石。然而如何选择液体进行复苏、如何控制复苏的液体总量以及如何评估液体复苏的效果，是临床共同的热点问题。

1早期液体复苏的液体选择

AP临床治疗时，选择何种液体进行早期复苏更具有优势，是临床研究须解决的首要问题。AP临床早期治疗的液体主要分为晶体液和胶体液。晶体液主要为生理盐水和乳酸林格液。早期大量输入生理盐水会导致高氯性酸中毒，而乳酸林格液为酸碱平衡盐溶液可有效避免这一并发症，因而临床液体治疗中被广泛应用。胶体液应用较多的是羟乙基淀粉（hydroxy-ethystarch，HES）和血浆。应用晶体液进行液体复苏的相关研究中，Wu等进行的随机临床试验结果显示，AP病人接受目标导向治疗或标准治疗24h后，SIRS较入院时均显著降低；而乳酸林格溶液与生理盐水相比，可显著降低SIRS发生率（0vs.84%，P=0.）并降低C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）水平（mg/Lvs.mg/L，P=0.02）。应用胶体进行液体复苏的相关临床试验结果不尽相同。相关研究显示，扩容时应用胶体液与晶体液相比，在改善重症病人的临床效果方面无明显优势。而对重症病人液体复苏90d内的结果分析如下：接受6%HES/0.4或生理盐水复苏的病人，在病死率方面差异无统计学意义，但HES/0.4组副反应发生率及肾脏替代疗法（RRT）使用率则明显升高。基于以上研究，笔者认为，对于危重症尤其合并肾功能不全的AP病人进行液体复苏时，不建议应用人工胶体；而对于合并高钙血症的AP病人，复苏时应避免使用乳酸林格液（含有氯化钙0.24g/L）。

晶状体、胶体按比例扩容的优越性已在相关的动物试验中得到证实：应用HES等容血液稀释能够改善胰腺微循环并降低病死率。相关的临床研究亦显示，常规液体复苏基础上加用HES可能使AP病人获益。国内进行的多中心临床试验指出，重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）早期治疗中应用HES/0.4有助于减轻液体扣押、降低腹内压和APACHEⅡ评分，保护脏器功能。中华医学会外科学分会胰腺外科学组修订的AP诊治指南中明确指出，在液体复苏时应注意调整晶状体与胶体的比例。笔者认为，AP液体复苏时“不能一个模式”：在容量扩充阶段，病人血流动力学稳定后，应联合使用晶体液和胶体液进行容量扩充（晶状体、胶体比例按2∶1）；在调整体液分布阶段，以监测目标为指导，结合病人临床表现，调整复苏方案增加胶体液比例（晶状体、胶体比例按1∶1），以减少第三间隙的液体潴留。

2早期液体复苏的液体总量

液体复苏的充分与否是维持器官功能、纠正内环境紊乱、防治MODS的关键。“补而不足”的液体复苏可导致休克、微循环低灌注、急性肾功能衰竭；“矫枉过正”的液体复苏则会加重液体潴留、增加心肺负荷导致ARDS、急性心功能衰竭等。SAP急性反应期，液体治疗应选择开放性液体复苏还是限制性液体复苏，是目前争论的热点问题，即如何量化AP早期液体复苏才能有效降低AP病人的病死率和并发症发生率。

多数学者认为积极的液体复苏可能有害，主要基于以下研究：急性反应期的SAP病人分为5～10mL/（kg·h）和10～15mL/（kg·h）两组进行液体复苏，结果显示，采用较低速率［5～10mL/（kg·h）］组的病人，在机械通气比例、腹腔间隔室综合征和脓毒血症发生率及病死率方面均显著低于对照组。相关研究认为，对于SAP发病后72h内严重液体不足的病人使用限制性液体复苏其预后更好。随后的临床试验对红细胞压积（hematocrit，HCT）44%的AP病人的液体复苏进行研究，结果显示，48h内缓慢输液组（维持HCT≥35%）病人与快速输液组(HCT＜35%)病人相比，脓毒血症发生率（57.6%vs.78.6%）和病死率（84.7%vs.66.1%）方面均有显著改善。关于量化早期液体复苏的液体总量方面，一项回顾性队列研究显示，入院24h内输液总量＞4L的SAP病人与对照组（输液总量＜4L）相比，呼吸道并发症发生率显著增加（66%vs.53%，P0.）。然而，另外一些研究则认为，受研究设计所限上述调查研究的结论较片面。Warndorf等对AP病人的液体复苏进行回顾性研究，病人分为早期复苏组（入院后24h内输液量占72h总补液量≥1/3）和后期复苏组（入院后24h内输液量占72h总补液量＜1/3），结果显示，早期液体复苏组入院后各时间点24、48、72h的SIRS发生率显著降低（分别为：15%vs.32%，P=0.；14%vs.33%，P=0.；10%vs.23%，P=0.01）；早期液体复苏能够减少72h的器官衰竭率（5%vs.10%，P0.05），降低转入ICU率（6%vs.17%，P0.），并减少住院时间（8dvs.11d，P=0.01）；亚组分析显示，入院时为间质性胰腺炎而非SAP的病人可在早期复苏后取得更加明显的临床获益。因此，相关学者认为，入院后24h内积极的液体复苏，不仅方式简单，在改善病人预后方面也具有重要作用，是SAP早期治疗的基石。

尽管多数AP病人在入院24h内输液2.5～4.0L即可达到早期液体复苏的目标，但笔者认为，早期液体复苏绝不是以恒定的速度、持续、高容量的单一模式进行输液，必要时应采用初始容量试验以判断病人对液体复苏的反应性。

3早期液体复苏效果评估

临床实际情况的复杂性直接影响SAP早期液体复苏的准确评估。通过监测HCT（12、24h）进行性下降已无法判断液体复苏是否充分。早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的液体复苏理念在SAP的早期治疗中值得借鉴。

EGDT概念于2年由Rivers等提出，旨在研究严重脓毒症和脓毒症休克病人的液体治疗，要求外科输液应满足以下4个目标：平均动脉压（MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.kPa），中心静脉压（CVP）8~12mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%，尿量≥0.5mL/（kg·h）。国内的多中心临床研究亦证实了EGDT理念的临床效果。相关的动物实验显示，监测心脏每搏输出量的变化，可以改善SAP动物模型的存活率、提高组织氧合和微循环灌注，并减少组织病理学损伤。

应用哪些临床指标可以准确评估液体复苏的效果，是国内外学者密切的问题。Mole等认为，单独应用CVP作为复苏充分的粗略指标并不可靠，因其可能导致补液病人不恰当的使用正性肌力药或升压药。Wu等进行的大型队列研究显示，血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）是预测AP病人病死率最有价值的实验室常规检查；初始24h内监测BUN水平，既可以确定病人的死亡风险变化，还可为初始治疗的有效性提供重要信息。国内研究认为血容量扩充达标的标准须满足以下两项以上指标：心率＜次/min、MAP65～85mmHg、HCT≤35%、尿量≥1mL/（kg·h）。笔者认为，SAP病人应用EGDT指导临床补液的临床目标可补充为：心率80～次/min，HCT30%，MAP≥65mmHg，CVP8~12mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%，尿量≥0.5～1mL/（kg·h）。须指出，液体复苏的达标往往难以做到“一蹴而就”，因而在临床工作中应动态监测动脉血气分析和血乳酸值，对监测目标反复评估（建议间隔4h）并结合病人的临床表现，综合判断液体复苏的敏感性和耐受性，进而指导液体输注速度并给予必要的治疗措施。

4最新指南建议

回顾年AP诊治指南关于液体复苏的相关推荐意见如下。

按文献年美国胃肠病学院《急性胰腺炎临床管理指南》推荐如下。（1）除非病人合并心血管疾病和（或）肾脏疾病，否则均应给予大量补液治疗（每小时输注等渗晶体液～mL）。（2）在最初的12～24h内，早期大量静脉补液治疗对病人有益，此后再进行补液治疗，病人获益不大。（3）对于有低血压和心动过速表现的严重容量不足病人，须进行更快速的补液治疗（液体加压输注）；进行等渗晶状体液补液治疗时，应首选乳酸林格液。（4）住院最初6h和其后的24～48h内，应对病人所需液体量进行反复评估。大量补液的目的是降低病人BUN的水平。

按文献年国际胰腺病学会与美国胰腺病学会《急性胰腺炎治疗的循证性指南》推荐如下。（1）AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格液。（2）液体复苏达标前，初始采用EGDT的静脉输液5～10mL/（kg·h）。（3）以下1项或多项作为评估液体复苏达标首选方法。①无创性临床指标：心率次/min，MAP65～85mmHg，尿量0.5～1mL/(kg·h)；②有创性临床指标：每搏输出量的变化，胸腔内血容量测定；③生化指标：HCT35%～44%。

综上所述，AP早期液体复苏可概括为以下几点。（1）早期补液：发病12～24h内，大量静脉补液对病人治疗最有益。（2）晶体补液：应用等渗晶体液，首选乳酸林格液。（3）快速补液：将补液速度维持在～mL/h，对于低血压、心动过速者可静脉加压输注，对于高龄、伴有心脏或肾脏疾病的病人，应避免补液相关并发症，如容量超负荷、肺水肿和腹腔间隔室综合征等。（4）评估补液：反复多次评估补液是否充分，调整速度达到大量补液目的。

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