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直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，近年来其发病率有增加的趋势。中低位直肠癌约占全部直肠癌的70％左右，高位直肠癌的治疗效果与结肠癌相近，而中低位直肠癌由于解剖位置及部分腹膜覆盖或无覆盖的解剖特点，造成外科手术的难道较大，局部复发率高，疗效不尽人意。
低位直肠癌是直肠癌中最好发、最难治、疗效最差的一类，随着人们经济条件的改善和生活质量的提高，直肠癌患者在要求外科医生彻底切除肿瘤，清扫区域转移淋巴结的同时；也要求尽可能保留肛门括约肌功能、性功能和排尿功能。自年Miles手术用于临床以来，一直以其可靠的根治性而成为中低位直肠癌治疗的“金标准术式”，但近年来随着人们对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入研究、术前新辅助放化疗的实施以及吻合器和腹腔镜在临床的广泛应用，从理论和实践两个方面证实了中、低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，其疗效得到结直肠外科和肿瘤外科医生的认可，使低位直肠癌保肛手术由40%左右增加到70%左右。
目前，中低位直肠癌保肛手术已经不是手术技巧的问题，而是如何掌握保肛原则的问题。直肠位置的划分目前尚无确切的统一标准，常用有两种分类：（1）以腹膜返折为界分为上、下段直肠；（2）将直肠分为三等份，分别为上、中和下段直肠。对于中高位直肠癌，保肛手术易于完成；而对于低位直肠癌，是否可以保肛以及如何保肛尚需根据肿瘤的生物学特性、术前的临床影像学评估、术中的探查情况以及患者的胖瘦程度、盆腔的宽窄和患者术前肛门括约肌的功能等因素而定。
1低位直肠癌保肛手术的可能性(一)直肠癌发生的病理生理认识的改变和肿瘤远端的安全切缘
经典的中低位直肠癌根治术—Miles手术，要求切除肿瘤下缘5.0cm的肠管，按照这一原则，低位直肠癌没有行保肛手术的可能性。而随着对直肠癌肠管远端浸润距离和淋巴引流途径做了广泛和深入的研究。
（1）直肠癌淋巴引流以向上为主，也有侧方引流，只有位于肛管附近的肿瘤才会出现向下的淋巴引流；
（2）直肠位于弧形骶凹上，充分游离后可有约3cm的延伸，术前判断的肿瘤部位常常发生变异，单纯依据术前检查判断肿瘤下缘与肛门的距离就决定术式的做法不够恰当；
（3）大部分直肠癌远端浸润范围不超过2.0cm，仅有2％的超过此范围。也就是说肿瘤远端切除2.0cm肠管98％的患者即达到切缘无癌残留，而无需切除5.0cm的肠管。
这些发现向Miles手术原则提出了挑战，同时也为低位直肠癌保肛术式提供了理论依据，这也是近年来临床上接受Miles手术的患者比例下降，而保肛手术增加的一个主要原因。而且大量临床资料表明，低位直肠癌保肛手术与Miles手术相比，二者在局部复发率和生存率方面无明显差异，而前者可以明显提高患者术后的生活质量。
(二)直肠肛管解剖学认识的深入
1.直肠系膜概念建立和全直肠系膜切除（TME）技术的应用
年由英国学者Heald等首次提出了全直肠系膜切除在低位直肠癌根治术的应用，结合直肠癌远端浸润长度的病理学研究，该技术可明显减低局部复发率和保肛率。直肠系膜在解剖学上并不存在，是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1/3形成膜状结构，而在中下1/3是从直肠的后方和两侧包裹直肠，形成半圈厚约1.5-2.0cm的的结缔组织，外科临床称之为直肠系膜。
直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连而无明显的分界，上起自第三骶椎前方，下达盆膈。所以外科提出的直肠系膜切除是指从第三骶椎前方，沿骶前间隙至盆膈，包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织。
直肠癌TME原则的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层筋膜之间有一个外科平面，这个平面为直肠癌及其系膜的完整切除设定了切除范围，而且直肠癌浸润通常局限于此范围内。在无淋巴结转移的直肠癌中，直肠系膜内常常隐藏着癌细胞巢，但在直肠系膜内向肿瘤远端的播散一般不超过4.0cm，这说明直肠癌局部病变均在系膜范围内。因而TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌及其局部浸润病灶。
TME的手术适应症：TME适用于拟切除的直肠中下段T1-T3肿瘤。
TME的手术原则：（1）直视下在骶前间隙中锐性分离；（2）保持盆筋膜脏层的完整无损；（3）肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm，肿瘤远端肠管的切除至少为2cm。只有这样才能达到全直肠系膜切除。
由于TME不同于传统手术仅仅注重切缘距离肿瘤下缘的长度，同时还强调直肠系膜的完整切除，注重保护盆腔植物神经丛。从而使低位直肠癌根治术后的局部复发率大大降低，提高了生存率，保护了患者的排尿和性功能，降低了骶前大出血的机率。TME同时也明显提高了低位直肠癌的保肛成功率，这也是当前国内外以保肛手术替代Miles手术成为低位直肠癌首选术式的原因和基础。
2.排便反射的部位和支配肛门括约肌神经分布的问题
正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能，二者缺一不可，否则即使保留了肛门也失去了意义。既往认为直肠下段是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，至少保留5cm与肛管想连的直肠，才能保证正常的排便功能。直肠全部切除后即使保留括约肌，仍可出现大便失禁。但是近年来通过临床实践证明，在齿状线上方如保留1cm的直肠，术后排便功能可基本保持正常。还有研究表明，有关排便反射的感受器不在直肠粘膜层及肠壁内，而是位于肠壁外的肛提肌上。因此全直肠切除术后吻合口位于齿状线处，经过一段时间的适应和训练也可以维持正常的排便功能。对支配排便反射神经分布的研究进展，使低位直肠癌可以全部切除直肠而仍然可以保留其排便功能，从而为低位保肛手术提供了又一理论依据。
(三)新辅助放化疗的实施
直肠癌的治疗模式目前正向着以手术为主的综合治疗方向发展，能否保留肛门是低位直肠癌患者综合治疗成功的目标之一。新辅助治疗（术前新辅助放疗和化疗）（neoadjuvanttherapy）作为直肠癌综合治疗的一部分已受到广泛的重视和认可。原因如下：
1、低位直肠无浆膜，肿瘤一旦侵犯肌层易向直肠周围浸润；
2、肿瘤术后残留病变可因手术刺激而加速增殖，新辅助治疗可使上述的局部浸润及病变增殖得到抑制，使肿瘤细胞活力降低，在手术中不易播散，从而减少术后发生残留的概率；
3、手术前，肿瘤细胞的血供好，对放、化疗的敏感性高，而术后由于病灶部位血供的改变以及周围组织的瘢痕形成，使术后放化疗在残留病灶处可能达不到有效的敏感度和充分的血药浓度；
4、新辅助治疗作为对肿瘤细胞的首次打击，在肿瘤的综合治疗中可起到事半功倍的作用；
5、手术前放疗可增加切除率及根治率，与术后疗效比较可减少放射性肠炎等并发症的发生。
直肠癌的新辅助放化疗不仅可以缩小肿瘤、降低临床分期、提高远期存活率，主要作用是可以提高低位直肠癌的保肛率。因此对局部进展期的中低位直肠癌进行新辅助放化疗已写入年版美国NCCN（national北京看白癜风医院哪家比较好福州最好的白癜风医院
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