ERCP术后胰腺炎的几项预防措施

胰腺炎是经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）最常见、最可怕的并发症，高危患者中发生率超过15%，识别ERCP术后胰腺炎（PEP）的风险因素非常重要，确定有助于将PEP发生率降至最低的药物以及可增加或降低PEP发生率的技术也非常必要。

近期，来自美国弗吉尼亚大学健康系统胃肠肝病科的Wang等于ClinGastroenterolHepatol杂志在线发表了一篇综述，对可影响以及可能预防PEP的药物及和技术进行了系统评价。

ERCP技术和术后胰腺炎

1.应用胰管（PD）支架预防PEP

如果患者因临床因素或操作因素导致PEP的风险增加，通常推荐尝试放置预防性PD支架。

许多研究表明，放置PD支架可降低PEP的风险，并且可能减轻PEP的严重度。一项荟萃分析纳入8项研究（包括放置PD支架组例患者和对照组例患者）分析表明，放置PD支架可显著降低PEP发生率。另一项纳入8项RCT（例参与者）和10项非随机研究（例参与者）的荟萃分析表明，放置预防性PD支架可降低PEP的发生率，绝对风险降低13.3%。

然而，Freeman等对例尝试放置PD支架的患者进行多变量分析表明，放置PD支架失败与PEP总体发生率最高有关，甚至高于SOD患者和既往PEP者。Ito等对ERCP胆管插管困难患者的研究结果相似，放置PD支架失败是PEP的唯一风险因素。

Choksi等对高风险患者随机分配组至直肠应用吲哚美辛或安慰剂的数据进行事后分析，进一步证实放置PD支架失败与PEP风险增加有关，PD支架放置失败率为7.8%，与未尝试放置PD支架或放置PD支架成功的患者相比，放置PD支架失败、未接受吲哚美辛患者的PEP发生率显著较高（34.7%），与放置PD支架失败、接受吲哚美辛患者的PEP发生率则无统计学差异（5.3%）。

PD支架通常由聚乙烯与乙烯或其他更软的材料混合制成，典型者有侧孔，然而，尚未确认预防性PD支架的最佳尺寸和长度。一项荟萃分析表明，在预防PEP方面，5-Fr支架优于3-Fr支架。通常推荐应用小口径塑料支架（3-Fr、4-Fr或5-Fr），偏好应用0.或0.导丝的内镜医师更常选用5-Fr支架。

当放置PD支架用于预防PEP时，我们推荐应用5-Fr或更小的短（长度≤4cm）塑料支架。

虽然放置PD支架的数据令人信服，事后分析表明，与无预防措施、单独预防性放置PD支架以及联合应用吲哚美辛和预防性放置PD支架相比，单独直肠应用吲哚美辛用于预防PEP更为有效。目前，对于PEP风险增加的患者，即使成功放置PD支架，我们仍然推荐直肠应用吲哚美辛。

2.导丝插管对比导管插管和增强造影

经ERCP完成胆管和主胰管插管的成功率85%。关于选择性胆管插管，已至少有5项高质量RCT对导丝（GW）插管对比导管插管后增强造影（CCC）进行研究。

在过去5年中，有6项RCT和1项大型前瞻性研究对GW和CCC进行比较，其中2项研究表明，应用GW方法的胆管插管成功率显著提高，1项研究报告，应用GW方法的PEP发生率降低，然而，这些研究的异质性较大。

一项纳入12项研究的Cochrane荟萃分析，包括GW辅助插管组例患者和CCC组例患者，未加权的合并PEP发生率分别为3.5%和6.7%，ITT分析表明，GW辅助插管技术与造影剂辅助插管技术相比，使PEP发生率显著降低。

进行ERCP时，多数内镜专家推荐应用GW插管，在降低PEP风险方面，尚无良好证据表明某一口径或类型的导丝优于其他导丝。

3.应用胰管导丝辅助胆管插管

应用胰管导丝辅助胆管插管先进技术的成功率通常高达67%~94%，包括双GW技术、放置PD支架后尝试胆管插管，如果不成功，可进行针刀（NK）胆管乳头预切开术以及经胰括约肌切开术或隔膜切开术（TPS）。

最近几项研究表明，TPS和NK乳头预切开术相比，与PEP发生率更高无关：Wang等报告TPS组和NK乳头切开组的PEP发生率分别为11.4%和11.8%；Catalano等报告TPS组和NK乳头切开术组的PEP发生率分别为3.4%和11.8%，但是差异无显著性。

Yoo等进行的一项RCT表明，双GW组的PEP发生率显著高于TPS组（38.2%对比10.8%），然而，该研究未应用PD支架。在已经发表的研究中，TPS组的PEP发生率为2.4%~12.5%。尽管这些研究放置PD支架的情况不一致，我们仍然推荐TPS后，放置预防性PD支架。

总之，在尝试选择性胆管插管导致重复PD导丝插管的情况下，我们推荐留置PD导丝，应用第二根导丝尝试胆管插管，如果未能成功，则放置PD支架后再次尝试胆管插管，然后沿PD支架进行NK预切开，或者进行TPS后放置PD支架。