TES美国内分泌学会临床实践

文

邓臣前陈树春

本文已被《中国全科医学杂志》定稿待发表

高甘油三酯血症

01

对于空腹TG水平＞mg/dL（5.6mmol/L）的患者，建议在饮食和运动的基础上进行药物治疗，以预防胰腺炎。

TG水平＞mg/dL（11.3mmol/L）的患者通常对药物无反应，因此，控制糖尿病，改变饮食和减轻体重至关重要。

●对于有明显高甘油三酯血症的患者，评估是否药物是很重要的，如果可能，停止使用雌激素和胆汁酸隔离剂等导致TG升高的药物。

●他汀类、贝特类和omega-3脂肪酸等药物，作为生活方式改变的辅助药物，可以使患者的TG充分降低~mg/dL(5.6~11.3mmol/L)，从而降低胰腺炎的风险。

●对于TG严重升高超过mg/dL(11.3mmol/L)的患者，上述药物可能不能充分降低TG。因此，糖尿病患者可能需要极低脂肪饮食、减轻体重、避免饮酒和控制血糖来预防胰腺炎。

急性胰腺炎是由多种病因引起的胰腺的急性炎症，严重的高甘油三酯血症与急性胰腺炎密切相关。在一项回顾性队列研究中，TG浓度每增加mg/dL(1.13mmol/L),急性胰腺炎发生的风险增加4%［10］。

虽然触发急性胰腺炎的确切血清TG水平阈值尚未确定，但通常认为当TG水平超过mg/dL(11.3mmol/L)时即可触发急性胰腺炎。

也有人提出，TG水平mg/dL(5.6mmol/L)应提高对高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）的高度怀疑，特别是在没有其他可能病因的情况下［11］。

在我国，HTG-AP的发病率呈逐年上升趋势。目前，对于HTG-AP患者的最合适的治疗方案还缺乏共识。

虽然对于无症状高甘油三酯血症的降脂治疗以预防急性胰腺炎的观点存在争议，但当TG为mg/dL(5.6mmol/L)时，特别是当为mg/dL(11.3mmol/L)时，主要的治疗策略是使用降脂药物降低TG水平，以降低胰腺炎的风险[12]。

所以对于那些患有HTG-AP患者可以通过饮食控制、运动计划、降脂药物和血浆交换等方法在HTG-AP急性期降低TG水平，并预防胰腺炎复发。

02

对于TG诱发的胰腺炎患者，不建议将急性血浆置换作为降低TG水平的一线治疗。

虽然血浆置换对于TG诱导的胰腺炎的急性治疗是有效的，但研究结果表明对于轻中型急性HTG-AP患者以及合并糖尿病的HTG-AP患者行床边血浆置换可快速降低血清TG［13］。

血浆置换术可用于对常规降TG疗法无反应的患者，例如TG水平异常升高（如超过0mg/dL[.9mmol/L]）或处于极高风险（如怀孕）。

然而，一项单中心研究中，当引入血浆置换方案时，TG诱导的胰腺炎的预后并没有改善［14］。

03

对于TG引起的胰腺炎患者，如未合并糖尿病，不建议常规使用胰岛素输注。当糖尿病无法控制时，应使用胰岛素治疗，以保持血糖水平正常。

目前还没有证据支持在TG诱导的胰腺炎中使用胰岛素输注，使用高剂量的胰岛素，如常规用于糖尿病酮症酸中毒的剂量(0.1单位/公斤)，会增加急性低血糖的风险。

当同时输注葡萄糖预防低血糖时，可能会导致糖诱导的TG生成增加，从而产生反效果。

04

对于已使用他汀类药物但TG水平仍略高于mg/dL（1.7mmol/L）的患者，以及患有ASCVD或糖尿病且合并2种其他危险因素的患者，建议添加二十碳五烯酸乙酯以降低CV风险。

指南建议二十碳五烯酸乙酯的剂量为4g/天。如果无法使用二十碳五烯酸乙酯，则考虑贝特类药物。

ACCORD研究显示在T2D患者，接受他汀类药物治疗的CV风险并没有明显改善，但亚组分析显示TG水平超过mg/dL(2.3mmol/L)和低水平HDL(40mg/dL[1.0mmol/L])的患者有改善。

一项双盲随机对照试验中，在LDL-C低于mg/dL(2.6mmol/L)、空腹TG升高至mg/dL(5.6mmol/L)的高风险他汀类药物治疗人群中，二十碳五烯酸乙酯4g/天可降低CV事件(相对风险降低25%)［15］。

05

对于TG升高的患者（＞mg/dL至mg/dL[1.7mmol/L至5.6mmol/L]），建议在使用胆汁酸螯合剂治疗前后检查TG。

当TG＞mg/dL（5.6mmol/L）时，应禁用胆汁酸螯合剂。胆汁酸螯合剂也能降低糖化血红蛋白(HbA1c)，所以偶尔用于糖尿病患者[16]，但目前很少用于治疗高胆固醇血症。

研究表明胆汁酸隔离剂的使用可导致血浆TG的增加，高基线TG水平的个体(mg/dL[5.6mmol/L])在使用胆汁酸隔离剂治疗后可以达到非常高的水平。因此，高甘油三酯血症是这类药物的相对禁忌症。

参考文献

［10］MurphyMJ,ShengX,MacDonaldTM,etal.Hypertriglyceridemiaandacutepancreatitis.JAMAInternMed;:–4.

［11］ZhangXL,LiF,ZhenYM,etal.Clinicalstudyofpatientswithhypertriglyceridemiapancreatitis.ChinMedJ(Engl);:–9.

［12］KaralisDG.Areviewofclinicalpracticeguidelinesforthemanagementofhypertriglyceridemia:afocusonhighdoseomega-3fattyacids.AdvTher;34:–23.

［13］廖丽芳,杨柏炜,何志云.血浆置换在糖尿病合并轻中型急性高脂血症型胰腺炎中治疗的作用[J].中外医学研究,,26:44-45.

［14］ChenJH,YehJH,LaiHW,LiaoCS.Therapeuticplasmaexchangeinpatientswithhyperlipidemicpancreatitis.WorldJGastroenterol.4;10(15):–.

［15］BhattDL,StegPG,MillerM,etal.;REDUCE-ITInvestigators.Cardiovascularriskreductionwithicosapentethylforhypertriglyceridemia.NEnglJMed.;(1):11–22.

［16］HansenM,SonneDP,MikkelsenKH,etal.Bileacidsequestrantsforglycemiccontrolinpatientswithtype2diabetes:asystematicreviewwithmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JDiabetesComplications.;31(5):–.

邓臣前

硕士研究生