肝脏血管病专栏丨慢性胰腺炎合并肝外门静脉

前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

慢性胰腺炎（Chronicpancreatitis，CP）是一种病理性纤维炎症综合征，可导致疼痛、胰腺分泌功能丧失以及其他并发症，如失血、胆道梗阻或脾/肠系膜静脉血栓。肝外门静脉高压（Extrahepaticportalhypertension，EPH）是由脾/肠系膜/门静脉血栓形成或受压引起的；当肠系膜上静脉完全梗阻时，可能诱发门静脉海绵状变性（Cavernoustransformation，CvT）（BockhornM,Surgery;(3):–.）。5%-10%的慢性胰腺炎患者可能会出现肝外门静脉高压并发症（AdamU,Surgery;(4):–.）；慢性胰腺炎患者出现门静脉海绵状变性的发病率目前仍不清楚：直到年，只报道了26例（BailJP,AnnChir;47(1):47–51.）。

慢性胰腺炎的治疗方案包括使用止痛剂（如阿片类药物）、内镜技术和外科手术（KayaalpC,AnnHepatobiliaryPancreatSurg;21(2):–.）。几乎一半的患者在整个病程期间需要手术。门静脉血栓和肝外门静脉高压被认为是慢性胰腺炎患者行胰腺手术的危险因素，但目前证据有限。

ScandinavianJournalofSurgery杂志于年6月在线发表了一篇题为《慢性胰腺炎合并肝外门静脉高压或门静脉海绵状变性患者胰腺手术后的结局：一项系统评价》的文章。这项研究系统回顾了手术治疗慢性胰腺炎合并肝外门静脉高压/血管异常患者的文献，并根据术后并发症的发病率和死亡率来评估手术风险。

来自西班牙的LatorreFragua等在PubMed和CochraneLibrary数据库对年12月10日前发表的文章（包括病例报告）进行了系统搜索；共搜索到了篇，最后纳入了11篇；其中，两篇为病例报道。纳入的研究中，患者被诊断为慢性胰腺炎合并肝外门静脉高压/血管异常，并接受了手术治疗。对患者人数、年龄、性别、肝外门静脉高压诊断标准、血管受累、手术原因、手术类型、手术时间、术中失血量、再手术、并发症发病率、再入院率和死亡率的数据进行统计分析。

这项研究结果显示，手术的主要适应证是顽固性疼痛；肝外门静脉高压和门静脉海绵状变性增加了术中失血量和术后并发症发病率，然而单独分析不同的术后并发症时，并发症发病率增加得较少；肝外门静脉高压组的患者术后死亡率较高。

肝外门静脉高压对慢性胰腺炎患者术后的影响知之甚少；尚需进一步的研究探索此类患者的最佳手术方式及手术禁忌证。

重要研究结果分析及其临床意义

1．纳入研究的描述

（图表源自文献）

本研究在PubMed和CochraneLibrary对年12月10日前发表的文献（包括病例报告）进行了系统搜索；共搜索到了篇，排除了不相关的文献（篇）、波兰/丹麦（2篇）及动物模型（3篇），最后纳入了11篇。其中，10篇文献纳入的是慢性胰腺炎合并肝外门静脉高压/血管异常接受胰腺手术的患者，另1篇文献纳入的是门静脉海绵状变性的患者。

2．纳入研究的特征

（图表源自文献）

Bockhorn等（例）、Alexakis等（例）、Adam等（例）和Izbicki等（例）均将纳入的患者分为有血管异常和无血管异常的两组。Sakofaras等（34例）、Mariethoz等（12例）、Ramesh等（57例，5例伴有肝硬化）、Bernades等（例，其中仅25例接受了手术）仅纳入了合并肝外门静脉高压/血管异常的患者。Bloechle等（30例）将纳入的患者分为有肝外门静脉高压和无肝外门静脉高压两组，比较两组患者的胰腺切除引流效果和肠系膜静脉血流量恢复情况。两篇病例报告中，Kayaalp等描述了一例门静脉血栓不合并门静脉海绵状变性的患者；Bail等描述了一例门静脉海绵状变性的患者。研究纳入的患者多为男性，中位年龄在40-50岁之间，手术适应证主要为顽固性疼痛。

3．术中失血量及平均住院时长

（图表源自文献）

术中失血量通过术中输血量来评判，在肝外门静脉高压组患者中更多，在门静脉海绵状变性组患者中最多。Bernades等报道了26例脾-肠系膜静脉梗阻患者中有8例发生术中大量失血，6例门静脉梗阻患者中有4例发生术中大量失血。纳入的研究均未显示肝外门静脉高压组患者的总体住院时间有所延长；平均住院时间少于20天。

4．疾病复发与再次手术

（图表源自文献）

Alexakis等、Bockhorn等和Izbicki等均认为肝外门静脉高压/门静脉海绵状变性显著增加术后总体并发症发病率。

Alexakis等对无血管异常的患者平均随访18个月（范围：3-60）；15例复发；3例死亡：一例患者因静脉曲张出血死亡，一例患者因恶病质死亡，一例患者因慢性肝病肝衰竭死亡。对于有血管异常的患者，平均随访24个月（范围：3-48）；1例患者术后25个月因饮酒后肝肾功能衰竭而死亡；3例患者再次入院。

Bockhorn等对患者平均随访32个月（范围：2-60）；门静脉海绵状变性组21例患者中2例死于慢性胰腺炎无关的疾病，1例患者12个月后因胆道狭窄再次手术；肝外门静脉高压组有两例患者死于非手术并发症。

Izbicki等对患者平均随访51个月（范围：36-66）；非肝外门静脉高压组和肝外门静脉高压组患者的患病率都在6%左右；9例晚期死亡患者（术后1年后死亡）中，7/为非肝外门静脉高压组患者，2/31为肝外门静脉高压组患者。21%（23/）的非肝外门静脉高压组患者和23%（7/31）的肝外门静脉高压组患者因胰腺炎而复发；70%的非肝外门静脉高压组和65%的肝外门静脉高压组患者能够继续正常工作。

Adam等对患者平均随访18个月（范围：3-61）；一例患者因切口疝而再次手术。

Ramesh等对患者平均随访时间为个月（范围：19-）；3例患者发生食管静脉曲张出血，经内镜治疗后痊愈；3例患者死于其他疾病。

5．术后并发症

（图表源自文献）

纳入的研究中，肝外门静脉高压/门静脉海绵状变性组术后并发症较无肝外门静脉高压/门静脉海绵状变性组更高；Bockhom等和Izbicki等发现这一差异存在统计学意义。

6．术后死亡率

（图表源自文献）

除了Bloechle等的研究，其他研究均认为肝外门静脉高压组患者死亡率更高。Alexakis等认为，血管异常应为死亡的危险因素（P=0.）。Bockhorn等认为，仅门静脉海绵状变性显著增加了死亡率（P=0.）。Adam等认为，肝外门静脉高压组患者的死亡率显著增加（P0.01）。Izbicki等同样认为，肝外门静脉高压组患者的死亡率增加，但统计学上并无显著差异。Ramesh等报道了一例因乙型肝炎肝硬化而死亡的患者。两篇病例报告中，患者均未死亡。

7．病例展示

（图表源自文献）

增强CT显示慢性胰腺炎引起的胰腺萎缩伴主胰管扩张和导管内钙化（A箭头）；门脉及其分支未见造影剂通过（B、C箭头）；海绵状变性（C星号）及脾肿大；冠状位重建显示肝门侧支循环（D箭头）。

总结及展望

目前，关于慢性胰腺炎合并肝外门静脉高压/门静脉海绵状变性患者接受胰腺手术的研究仍很少，已发表的文献在研究方法上也存在很大差异。未来需要更多的研究来规范慢性胰腺炎患者血管受累的标准，探讨如何选择最恰当的术式，明确哪些患者存在手术禁忌证。

本文作者

王硕，医院消化内科，中国医科大学研究生院（博一）。

“国际肝病-肝脏血管病”

专栏发起人及校审

祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、中华医学会消化病学分会第十一届委员会微创介入协作组委员、医院学会肝病专业委员会青年委员、辽宁省医学会消化病学分会第十届委员会委员、辽宁省药学会第九届医药知识产权研究专业委员会委员、辽宁省细胞生物学学会休克与脓毒血症专业委员会理事。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，H-index为32，总共次引用。

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（来源：《国际肝病》编辑部）

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