ERCP相关穿孔如何选择最佳治疗方案

经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）术中十二指肠穿孔的发生率为0.08%-1.6%，处理方式包括保守、内镜及手术治疗，其治疗方案由于缺乏循证医学证据而尚未达成共识。对部分患者而言，早期急诊手术可显著改善预后，而部分患者可能仅需保守治疗，因此，如何选择最佳方案值得进一步研究。

为此，来自约翰霍普金斯医学中心的Kumbhari博士等通过应用穿孔机制既定的流程来治疗ERCP相关穿孔，并探讨了不同分型的穿孔的临床结局，研究结果在线发表于近期的GIE杂志上。

研究选取了年1月至年2月确诊为StapferⅠ型或StapferⅡ型的ERCP相关穿孔患者。

有关Stapfer分型

StapferⅠ型：由于内镜对小肠壁过度施压造成的穿孔，常位于十二指肠侧壁；StapferⅡ型：为壶腹周围穿孔，主要由胆管或胰管括约肌切开或乳头切开术导致；StapferⅢ型：由仪器（导丝）、取石术或支架置入等导致的胆管或胰管的穿孔，常于术中发现并予放置支架治疗；StapferⅣ型：由过度充气或括约肌相关操作引起的极小的腹膜后穿孔，多偶然发现，无显著临床意义。

StapferIII型与IV型多采用非手术方式治疗。因此，本研究主要探讨StapferI型与II型穿孔的最佳治疗方式。

本研究既定处理流程：StapferⅠ型穿孔采取手术治疗（前提为无手术禁忌症），StapferⅡ型穿孔采取积极保守治疗，如保守治疗无效，经多学科会诊后采取手术治疗（具体流程见图1）。

图1.ERCP相关穿孔的治疗流程

最终纳入61例患者，其中7例（11%）为StapferⅠ型穿孔，54例（89%）为StapferⅡ型穿孔。

所有StapferI型穿孔的患者均有解剖异常（3例Rou-en-Y，2例毕II式胃十二指肠吻合，2例壶腹周围憩室）。穿孔多发生在吻合口处。而StapferⅡ型穿孔中，包括3例毕II式胃十二指肠吻合术后的患者及5例壶腹周围憩室的患者。穿孔的术中发现率为10%，术后发现率为90%。

根据处理流程，2例StapferⅠ型穿孔患者因存在手术禁忌症采取保守治疗，其中1例顺利恢复，另1例死于脓毒血症。共4例StapferⅡ型穿孔患者保守治疗无效而接受手术治疗，所有4例的穿孔大小均10mm，穿孔至手术的平均时间为45.5±36.2小时。91%的StapferⅡ型穿孔可经保守治疗恢复。

其他主要并发症为胰腺炎，发生率为43%。需要指出的是，62%的StapferⅡ型穿孔ERCP指征为Oddi括约肌功能障碍（SOD），这也可以解释胰腺炎高发的原因。同时，SOD是StapferⅡ型穿孔的高危因素。该研究还发现，电灼延伸括约肌切口将增加穿孔风险。

StapferⅠ型Ⅱ型穿孔患者的平均住院时间分别为10.1±7.2天和9.5±3.7天，无显著统计学差异。此外，亚组分析显示，全身炎症反应综合征（SIRS）并非ERCP相关穿孔的标志或需要手术的预测指标。

综上所述，研究者推荐对于StapferⅡ型穿孔应首选保守治疗，由于手术可能导致较高的并发症及死亡率，应谨慎用于保守治疗失败后的患者。同时，研究者还指出，发现穿孔后应当降低住院标准、根据损伤机制分类并建立流程进行处理及举行多学科会诊，这些措施可明显改善患者预后、缩短住院时间及降低死亡率。

编辑：罗妍

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